|
Psihoterapia cognitiv-comportamentala in tulburarile obsesiv-compulsive
Trasatura esentiala a tulburarii obsesiv-compulsive este aparitia unor obsesii sau compulsii care il determina pe subiect sa-si piarda mult timp cu ele, dureaza mai mult de o ora/ zi si-i produce acestuia un disconfort mare.
Obsesiile reprezinta ganduri, imagini, impulsiuni cu caracter persisten traite de subiect ca avand un caracter intruzis si neadecvat.
obsesiile cele mai raspandite sunt cele legate de contaminare (subiectul crede ca daca atinge anumite obiecte se contamineaza).
obsesii cu caracter dubitativ (verifica apa, gazele etc.)
impulsuri cu caracter agresiv si neadecvat (sa-si ucida copilul, stranguleze sotul)
imagini cu continut sexual nepotrivit
obsesiile trebuie diferentiate de alte ganduri cu caracter intruziv (ingrijorarile)
compulsiunile reprezinta un comportament cu caracter repetitiv, mascat (spalat pe maini de multe ori, verificare, ordonarea sau aranjarea obiectelor, anumite gesturi etc.)
compulsiunile mascate sunt acte mentale, rugaciuni, numaratul, repetarea unor cuvinte, etc.
obiectivul acestor actiuni il reprezinta prevenirea sau reducerea anxietatii
din punct de vedere al teoriei cognitive, ele au pentru subiect rolul de a preveni sau neutraliza producerea unui eveniment anxiogen
subiectii care sufera de aceasta tulburare, sunt constienti ca obsesiile lor si comportamentele compulsive au un caracter irational, ei lupta impotriva lor si nu li se pot opune
exista si situatii in care obsesiile ating o intensitate deliranta, pacientii fiind convinsi de realitatea fenomenelor respective in ciuda evidentei care demonstreaza contrariul
ruminatiile cu caracter depresiv sau anxios nu sunt considerate obsesii pentru ca ideile respective nu sunt egodistonice (depresivul este trist si rumineaza ganduri triste)
in cazul in care subiectul nutreste ganduri si temeri ca ar putea avea o boala grava, acesta este diagnosticat ca tulburare hipocondriaca
daca acesta prezinta si ritualuri repetitive si absurde (spalatul compulsiv pe maini) i se poate atribui un diagnostic suplimentar de tulburare obsesiv-compulsiva
obsesia spalatului pe maini seamana cu o fobie, deoarece subiectul se teme de contaminare
Modelul cognitiv al tulburarii obsesiv-compulsive
se subliniaza rolul convingerilor de tip perfectionist in declansarea afectiunii
exacerbarea sentimentului de responsabilitate
anomalii in procesul de luare de decizii
aparitia unei fuziuni intre gandire si actiune
meta-cognitii, convingerile meta-cognitive (Wells) se refera la consecintele posibile ale gandurilor si imaginilor obsesive in sensul ca subiectul crede ca gandurile sale pot genera evenimente reale
convingerile legate de fuziuni intre ganduri si actiune reprezinta sursa motivationala a unor reactii comportamentale cum ar fi incercarile de a controla gandurile si actiunile
terapeutul explica clientului faptul ca aceste convingeri negative legate de obsesii si raspunsurile comportamentale reprezinta o problema mult mai importanta decat insasi declansarea gandurilor si imaginilor obsesive, desi imaginea de asumare a responsabilitatii joaca un rol important
o atentie mare trebuie data convingerilor asupra caracterului periculos al obsesiei la opiniile subiectului cu fuziunea dintre ganduri si actiune, precum si cele legate de ritualurile cu caracter compulsiv
o strategie utilizata in fazele incipiente ale terapiei este dirijarea clientului sa stopeze ruminatiile cu caracter anxiogen
se utilizeaza experimente in plan comportamental pentru a infirma veridicitatea convingerilor negative referitoare la probabilitatea producerii unor dezastre daca subiectul nu va pune in actiune ritualurile de contracarare
clientul trebuie sa ajunga sa-si accepte obsesiile cu detasare, considerandu-le irelevante
o tehnica de control a ingrijorarilor referitoare la aparitia obsesiilor este tehnica detasarii mentale
subiectii sunt instruiti sa lase obsesiile sa isi urmeze cursul fara a interveni in vreun fel
odata stabilit rolul negativ al ingrijorarilor si temerilor legate de obsesii, terapeutul nu actioneaza asupra obsesiilor ca atare; clientii vor fi informati ca obsesiile reprezinta un fenomen care apare si la oamenii normali si pentru a se convinge de acest lucru li se cere sa realizeze anumite interviuri cu persoane cunoascute si sa le intrebe daca au trait vreodata ganduri obsesive
constientizarea diferentei dintre obsesii si temerile fata de obsesii ii ajuta pe clienti sa sesizeze mai bine specificul diferitelor tipuri de ganduri si permite terapeutilor sa-si focalizeze demersul prioritar asupra temerilor legate de obsesie
pentru modificarea continutului obsesiilor propriu-zise se vor utiliza tehnicile cunoscute de reatribuire in plan verbal ca identificarea distorsiunilor cognitive, adresarea de intrebari pentru a testa veridicitatea acestora, urmate de generarea unor raspunsuri alternative rationale
metodele verbale de reatribuire nu trebuie sa se transforme in activitati repetitive de tip ruminativ
in cazul in care acest lucru tinde sa se intample, terapeutul va orienta clientul spre verfificarea convingerilor si supozitiilor disfunctionale
modificarea acestor convingeri se realizeaza in principal prin intermediul experimentelor in plan comportamental care il ajuta pe client sa se convinga de faptul ca daca nu da curs ritualurilor de contracarare, evenimentele negative nu se produc
convingerea referitoare la fuziunea gand-actiune sau gand-eveniment pot fi abodate prin intermediul unor tehnici verbale
terapeutul va explica pacientului mecanismul gandirii superstitioase si ii va adresa intrebari de tipul:
o "cum iti imaginezi ca gandurile cuiva pot determina producerea unei actiuni?"
o "ce fel de persoana e aceea care crede ca propriile sale ganduri pot lovi pe cineva?" (exceptie cei care "stiu" parapsihologie)
terapeutul va analiza cu clientul acele situatii in care el nu a fost capabil sa declanseze ritualul de contracarare si totusi evenimentul negativ nu s-a produs
tehnica terapeutica de infirmare a convingerilor negative privind producerea evenimentelor de care se teme subiectul presupune informarea prin diverse metode a adevarului acestora si instruirea clientului sa utilizeze strategii alternative ca raspuns la gandurile obsesive
terapeutul il ghideaza pe client sa opereze la nivel meta-cognitiv, la nivelul evaluator ce vizeaza prezenta obsesiilor
intrebarile adresate clientului sunt de tipul:
o "ce anume te determina sa practici comportamentele tale complete sau mentale de verificare?"
o "in cazul in care nu ai crede ca gandurile tale nu sunt reale, ai avea nevoie de aceste actiuni?"
o "te-ai simti responsabil daca gandurile tale nu ar fi adevarate?"
o "in ce masura, verificarile pe care le faci mereu, te impiedica sa sesizezi diferenta intre evenimentele reale si cele imaginare?"
terapeutul va insista mult asupra rolului negativ al ritualurilor de verificare sau contracarare in rezolvarea problemei pe termen lung
acest obiectiv va putea fi atins interogand clientul de ce continua sa practice ritualurile cand experienta anterioara i-a demonstrat faptul ca gandurile de care se teme nu sunt adevarate?
vor fi elaborate in continuare raspunsuri alternative rationale care vor substitui ganduri si convingeri repetitive:
o "este vorba de un gand produs al imaginatiei tale nu de un fenomen real"
o "nu trebuie sa intri in dialog cu produsele imaginatiei tale, lasa-le sa treaca de la sine"
se recomanda clientului sa practice tehnica expunerii in cadrul careia acesta isi va declansa in mod deliberat obsesiile, fara a se angaja in rituluri de contracarare.
Tehnici de tip comportamental
principiile acestor tehnici sunt:
o expunerea
o blocarea reactiilor de prevenire
perspectiva comportamentalistilor se bazeaza pe faptul ca ritualurile de contracarare produc o reducere a anxietatii pe timp scurt, dar pe termen lung nu fac decat sa intareasca obsesiile
terapia comportamentala simpla da rezultate mai slabe in cazul subiectilor cu obsesii fara ritualuri, exprimate deschis (declanseaza, de regula, ritualuri mascate si acestea pot fi mai greu controlate de catre terapeut)
atat ritualurile manifestate, cat si cele mascate impiedica expunerea subiectului la informatii care pot modifica supozitiile disfunctionale
ritualurile mascate, desfasurate in gand, prelungesc durata ruminatiilor obsesive, manifestand preocuparea subiectului pentru gandurile cu caracter intruziv
incercarile de a reprima gandurile nu fac decat sa le intareasca
abordarea cognitivista presupune expunerea clientului la gandurile negative in vederea infirmarii convingerii referitoare la caracterul catastrofal al contactului cu acestea
Instructajul adresat clientilor
"Problema ta const in aceea ca tu nutresti convingerea ca daca ai ganduri rele, acestea vor face sa se intample lucruri rele. E de inteles ca doresti sa preintampini producerea acestora si ti-ai elaborat tot felul de strategii pe care le pui in aplicare pentru a tine tot sub control. E important pentru tine sa intelegi ca majoritatea oamenilor nutresc asemenea ganduri. Totusi iti e imposibil sa intelegi ca gandurile tale nu sunt periculoase si nu au nici o semnificatie in plan real, si nu te convingi pentru ca iei tot felul de masuri pentru a preveni raul sa se produca.
Cat vei actiona asa, teama ta se va mentine, din acest motiv e foarte important pentru tine sa descoperi faptul ca gandurile tale sunt nepericuloase si pentru a te convinge, nu-ti mai lasa masuri de precautie; permitandu-ti sa nutresti gandurile respective fara a lua nici o masura, vei constata faptul ca gandurie sunt nepericuloase si nu inseamna de fapt nimic."
desensibilizarea progresiva permite clientului sa mareasca durata si frecventa expunerii
pentru a demonstra ca gandurile negative nu duc la evenimente catastrofale, terapeutul va solicita clientului sa creasca frecventa si intensitatea gandurilor obsesive
terapeutul va contracara acele convingeri pe care le nutresc unii clienti legate de faptul ca gandurile ar putea avea consecinte pe termen lung
pentru a avea succes, toate aceste experimente trebuie sa se realizeze astfel incat clientul sa nu se angajeze in ritualuri mascate (in gand)
o atentie deosebita se acorda clientilor cu tulburari obsesiv-compulsive care pun in actiune ritualuri repetitive care le consuma mult timp
terapeutul va trebui sa-i ajute sa-si elaboreze un plan zilnic astfel incat sa-si umple cu altceva timpul
foarte multi clienti sunt tentati sa transforme dialogul terapeutic intr-un ritual cu caracter obsesiv-compulsiv (clientul cere asigurari terapeutului, iar terapeutul nu trebuie sa raspunda la aceste intrebari).