|
|
|
EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR
Examenul aparatului respirator se bazeaza pe cele patru metode ale examenului fizic: inspectie, palpare, percutie si ascultatie. Ele trebuie coraborate pentru a avea un diagnostic cat mai precis, confirmarea venind din partea examenelor paraclinice, indispensabile pentru diagnosticul pozitiv.
Anamneza ramane prima cea care da indicatii in directia investigarii aparatului respirator dar avand in vedere multe simptome comune, examenul obiectiv va fi complet, pentru a evidentia anumite corelatii sau conexiuni intre diferite aparate (de exemplu, cordul pulmonar cronic).
Inspectia
Inspectia generala
Poate oferi date privind:
atitudinea si pozitia pacientului
starea de nutritie
faciesul
tegumente si mucoase
aspectul fanerelor
modificari ale sistemului osteo-articular
tulburari neurologice
Atitudinea si pozitia – ofera date privind pozitia pacientului in anumite boli respiratorii. Este vorba de pozitia ortopneica si de anumite pozitii antalgice.
Pozitia ortopneica denota o tulburare a functiei de hematoza in sensul scaderii ei, cauza fiind respiratorie sau cardio-vasculara. Este o pozitie de necesitate prin care pacientul ajuta inconstient ventilatia si circulatia la nivel pulmonar.
Cauzele acestei pozitii:
astm bronsic
pleurezie masiva
edem pulmonar acut non-cardiogen
infarct pulmonar
pneumonie, bronho-pneumonie
pneumotorax
neoplasm bronho-pulmonar cu obstructie importanta
insuficienta cardiaca stanga sau globala
Pozitiile antalgice cele mai frecvent inalnite sunt:
pe partea bolnava in caz de pleurezie masiva
pe partea sanatoasa in caz de pleurita sau cortico-pleurita
pozitii de drenaj al bronsiilor in caz de bronsiectazii sau bronsite cronice
Starea de nutritie – releva rasunetul general al afectiunilor respiratorii asupra organismului. Este vorba de prezenta unor boli grave precum: TBC, neoplasm bronho-pulmonar, etc.
Faciesul poate oferi date importante despre prezenta unor boli respiratorii cum ar fi:
facies vultuos – cu pometi rosii, ochi stralucitori, pe fond febril, care apare in pneumonia franca lobara (semnul Jaccoud - hiperemie de aceeasi parte cu pneumonia) .
facies palid, asa zisul „facies venetian” tipic alta data pentru TBC sau in faze avansate cu facies palid-galbui, hectic,supt, cu ochi infundati in orbite, cu cearcane dar cu pometi rosii („trandafirii cimitirului”).
facies cianotic – mai ales a buzelor, pometilor si a varfului nasului – denota o afectiune grava pulmonara (bronhopneumonie, pneumonie masiva, BPCO avansat, neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar cronic.
facies cianotic-negru „blue-bloatter” apare la bronsiticii cronici sau in sindromul mediastinal
facies „pink-puffer” tipic pentru emfizematosi
Examenul tegumentelor si mucoaselor – releva modificarile descrise la facies la care se mai adauga herpesul labial caracteristic in pneumonii virale sau in pneumonia franca lobara. Nu trebuie uitata examinarea tegumentelor de la membrele inferioare tipice pentru cordul pulmonar cronic.
Examenul fanerelor – poate decela modificari de tipul degetelor hipocratice sau in sticla de ceas tipice pentru BPCO, procese pulmonare cronice, neoplasm pulmonar, etc
Examenul sistemului nervos si osteoarticular poate releva: dureri si tumefieri articulare, frecvent paraneoplazice (osteoartropatia pneumica), nevralgia de plex brahial, asociata cu ptoza palpebrala si inegalitate pupilara, caracteristica pentru sindromul Pancoast –Tobias sau rar, in TBC apical.
Topografia toraco-pulmonara
Aceasta se bazeaza pe notiunile de anatomie pentru a putea raporta orice modificare la nivelul zonelor topografice toracice.
O linie arbitrara care trece prin mediana sternului si apofizele spinoase impart toracele in 2 hemitorace, stang si drept. Fiecare este impartit apoi de linii verticale in 3 fete: anterioara, laterala si posterioara.
Fata anterioara este delimitata de linia medio-sternala, linia axilara anterioara si clavicula, prin care trece si linia medio-claviculara. Aceste repere impart hemitoracele anterior in:
fosa supraclaviculara (delimitata de clavicula, marginea m. trapez si m. sternocleidomastoidian)
fosa subclaviculara (delimitata de clavicula, stern, m. deltoid si pectoralul mare)
spatiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde se numara coastele oblic de sus in jos si in afara, spatiul II fiind imediat sub coasta ce se insera pe unghi.
spatiul care se delimiteaza intre o linie curba cu concavitatea in jos pornind de la coasta a VI-a pana la extremitatea anterioara a coastei a IX-a, avand in jos rebordul costal, este denumit spatiul Traube. La acest nivel se proiecteaza marea tuberozitate a stomacului si corespunde fundului de sac costo-diafragmatic stang.
Fata posterioara este delimitata de linia vertebrala, ce trece prin apofizele spinoase si linia axilara posterioara; linia scapulara, ce trece prin marginea interna a omoplatilor, linia care uneste spinele omoplatilor, pe orizontala si alta care uneste varfurile lor, impart aceasta fata in:
fosa supraspinoasa sau suprascapulara, denumita zona de alarma a lui Chauvet
fosa subspinoasa, interscapulovertebrala si externa
regiunea subscapulara, sub varful omoplatilor
Fata laterala, delimitata de cele doua linii axilare, anterioara si posterioara, strabatuta de linia axilara mediana reprezinta de fapt axila. Aceasta fata are importanta in examenul plamanului drept, la nivelul ei fiind proiectat lobul median.
Varful plamanului are proiectie anterioara la nivelul spatiului supraclavicular iar posterior, in portiunea interna a fosei supraspinoase.
Proiectia anterioara a plamanilor este diferita datorita proiectiei inimii in stanga.
Modificari patologice ale toracelui se refera la:
modificari ale peretelui toracic
modificari de forma ale toracelui
modificari ale dinamicii respiratorii
1. Modificari ale peretelui se refera la aparitia pe torace a: circulatiei superficiale colaterale, care apare in caz de compresiune pe vena cava superioara (sindrom mediastinal prin tumora, gusa, adenopatii); pitiriazis versicolor, micoza sub forma de pete maronii, ce insoteste frecvent bolile pulmonare cu transpiratii abundente, ca in TBC; eruptii veziculare pe traiectul nervilor intercostali, tipice pentru zona zoster. Tot la inspectia toracelui se pot vedea bombari sau retractii localizate. Bombari unilaterale pot fi date de: lipoame, empiem, pleurezii bazale, pneumotorax.
Retractiile pot fi date de cicatrici postoperatorii pe torace: lobectomii sau pneumectomii vechi ( pentru TBC frecvent), traumatisme toracice, etc.
2. Modificari de forma a toracelui pot fi congenitale sau dobandite, simetrice sau asimetrice.
A. Congenitale
a. Simetrice:
- torace alungit, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascutit, clavicule proeminente, coasta a X-a flotanta.
- torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, panicul adipos exagerat.
b. Asimetrice:
- torace cifotic sau cifo-scoliotic
B. Dobandite
a. Simetrice:
torace astenic – alungit, cu diametre micsorate, mai ales cel antero-posterior, umeri coborati, fose supraclaviculare adancite, unghi xifoidian ascutit, scapule ridicate (scapule alatae); frecvent la boli comsumptive gen TBC, neoplasm pulmonar
torace rahitic – asemanator celui astenic dar cu proeminenta sternului, in carena, prezenta de matanii condro-sternale ce apare dupa rahitism in copilarie
torace emfizematos – opus primelor, cu aspect globulos, prin cresterea diametrelor, mai ales a celui A/P, dand aspectul de butoi; gat scurt, infundat in torace, fose supraclaviculare pline, coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, ampliatii reduse; este tipic pentru emfizemul pulmonar difuz.
torace conoid – sau piramidal sau in clopot, apare dilatat la baza prin prezenta de ascita, hepatosplenomegalie, sarcina, etc.
torace infundibuliform – cu stern infundat in portiunea inferioara, chiar cu scobitura plinia sternala, mai este denumit torace „de pantofar”
b. Asimetrice, prin bombari sau retractii unilaterale
3. Modificari de dinamica respiratorie – prin care urmarim tipul de respiratie al individului. Normal, femeile au o respiratie de tip costal superior, barbatii si copiii, tip costal inferior.
Frecventa respiratorie este de 16- 18 resp./min., raportul intre durata inspiratiei si cea a expirului fiind de 1/3. Peste 20 resp/min se numeste polipnee iar sub 16, bradipnee.
Tot la inspectia toracelui se poate vedea daca ampliatiile sunt simetrice, bilateral. Diminuarea sau abolirea la o baza releva: pleurezie masiva, pneumonie, pneumotorax, tumori sau chiste mari bazale, etc.
Semnificativ acum este si prezenta tirajului, care apare simetric bilateral in caz de obstructie pe laringe sau trahee sau unilateral, prin obstructia unei bronsii principale (corp strain, tumora, etc.).
Palparea
Palparea completeaza datele obtinute prin inspectie aducand informatii care elucideaza mai usor diagnosticul.
Ea vizeaza palparea: peretelui toracic, palparea varfurilor si bazelor plamanului, palparea plamanului adica a freamatului pectoral.
a.Palparea toracelui se face cu pacientul in pozitie sezanda, prin aplicarea fetei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate fetele, succesiv si simetric. Rezultatul palparii va da date despre:
- conformatia toracelui cu bombari, dilatari, retractii
- starea tegumentelor: temperatura, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori etc.
- starea musculaturii si a integritatii sistemului osteo-articular toracic
- prezenta durerii la palparea spatiilor intercostale (nevralgii), a articulatiilor condro-sternale (S. Tietze),
- prezenta frecaturii pleurale care apare in conditiile prezentei intre cele 2 foite pleurale a unui esxudat fibrinos; senzatia tactila este cea data de frecarea unei bucati de matase sau a unei mese intre degete si are urmatoarele caractere: apare in ambii timpi ai respiratiei si se accentueaza la la apasarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului, dispare in apnee, dispare la aparitia colectiei pleurale. Ea poate reapare la resorbtia colectiei.
b. Palparea miscarilor respiratorii incepe cu palaprea varfurilor, prin aplicarea mainilor examinatorului in fosele supraclaviculare rugand pacientul sa inspire profund. Apoi palmele coboara la ambele baze, pacientul trebuind sa inspire profund. In acest mod avem date despre amplitudinea, simetria si frecventa miscarilor respiratorii.
Reducerea ampliatiilor la varf apare unilateral, in tumori sau procese TBC de varf sau bilateral in emfizemul pulmonar.
Ampliatiile apar reduse la baze:
bilateral, simetric, in emfizemul pulmonar difuz
unilateral in: - obstructia bronsiei principale;
- procese parietale imobilizante (paralizia muschilor respiratori, nevralgie);
- procese pleurale: pneumotorax, colectie lichidiana, pahipleurita bazala, tumora pleurala mare, etc.
- procese parenchimatoase: tumora sau pneumonie masiva bazala
c. Palparea freamatului pectoral se realizeaza prin aplicarea succesiva a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, in timp ce pacientul spune cu aceeasi voce, clar, bine articulat „33”. Datorita faptului ca sunetul se transmite de la corzile vocale prin caile aeriene, prin parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de rezonanta) pana la peretele toracic, examinatorul va simti o senzatie tactila care se numeste freamat pectoral sau vibratie vocala.
Trebuie tinut cont de faptul ca in mod fiziologic aceste vibratii pot suferi modificari care tin de: peretele toracic (la cei slabi se percep accentuate); la femei, mai slab; depinde de vocea pacientului; se percep mai slab la nivelul omoplatilor, etc.
1. Accentuarea freamatului pectoral apare in:
procese de condensare cu bronsie libera: pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, tumora pulmonara, etc.
procese cavitare cu bronsie libera: caverne TBC, abces pulmonar sau chist hidatic golite (cavitatea trebuie sa aibe diametru minim de 6 cm., pereti elastici si sa fie situata la mai putin de 6 cm de perete);
zonele de supleanta ale plamanului din vecinatatea unui proces patologic intins, care prezinta o hiperventilatie compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive.
2. Diminuarea freamatului pectoral apare in:
procese de condensare masiva, care comprima incomplet bronsia principala
scaderea elasticitatii parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar
interpunerea de aer sau lichid in cantitate mica la nivelul pleurei
3. Abolirea freamatului pectoral apare in:
afectiuni ale laringelui cu afonie
obstruare completa a bronsiei, intrinsec sau extrinsec prin compresiune, corp straini, neoplasm bronsic, adenopatii sau tumori compresive
prezenta de aer sau lichid pleural in cantitate mare (pneumotorax, pleurezii masive)
Percutia
Percutia este metoda care completeaza si mai bine un diagnostic de supozitie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru obtinerea unor sunete care reprezinta vibratiile combinate ale peretelui toracic, plamanului si continutul aeric al acestuia. La aceste sunete se vor aprecia: intensitatea, (care depinde de puterea loviturii percutorii, de grosimea peretelui toracic), tonalitatea si timbrul.
Percutia se face cu pacientul in ortostatism sau in sezut, pe pat, pentru fetele posterioare si mediana si, culcat pe spate sau in sezut, pentru fata anterioara. Pentru percutia fetelor laterale pacientul va tine mainile pe cap, cu bratul departat de corp. Pacientul respira uniform, linistit, cu gura deschisa. Percutia se va face simetric, bilateral, de sus in jos.
Percutia varfurilor plamanilor se face prin percutia pe marginea superioara a trapezului, delimitand bandeletele Krőnig, zone de aprox. 4-6 cm, depinzand de capacitatea respiratorie a bolnavului. Acestea pot fi largite in emfizem sau micsorate, in procese de condensare de varf(TBC, tumori, pahipleurite sau simfize).
Percutia bazelor se face de sus in jos pe liniile topografice, situandu-se la nivelul apofizei spinoase T11, paravertebral, la nivelul coastei a X-a pe linia scapulara, coasta a IX-a pe axilara posterioara, coasta a VIII-a pe axilara medie, coasta a VII-a pe axilara anterioara. Curbele descrise difera de la stanga la dreapta din cauza prezentei ficatului in dreapta si de spatiul Traube, in stanga.
Manevra Hirtz – reprezinta metoda prin care se pune in evidenta amplitudinea respiratorie a unui individ, adica mobilitatea diafragmului. Se face percutia bazei punand bolnavul sa inspire profund, sa tina putin aerul pana se percuta, dupa care se percuta in expir profund. In mod normal aceasta manevra determina o mobilitate a diafragmului pe o arie de aprox. 4-6 cm, ea fiind mai mica la femei si mai mare la sportivi. Limita inferioara poate fi ridicata in caz de sarcina, ascita, meteorism si poate fi coborata in emfizem, astm bronsic in criza, etc.
Percutia plamanului normal produce un sunet sonor, relativ jos ca inaltime, intins pe toata aria pulmonara.
La percutia plamanului anterior se tine cont de prezenta matitatii cardiace in stanga precum si de delimitarea spatiului Traube.
Modificarile sonoritatii pulmonare constau in: submatitate, matitate, hipersonoritate si timpanism.
a. Submatitatea, matitatea pulmonara (diminuarea sau abolirea sonoritatii) apar:
A. prin modificari la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme, tumori
B. prin modificari patologice la nivelul parenchimului pulmonar care duc la diminuarea sau disparitia aerului din plamani; acestea pot fi cauzate de:
- atelectazie pulmonara, prin obstructia, fie prin corp strain sau tumora endobronsica sau prin compresiunea extrinseca prin adenopatii sau tumori pe bronsie, cu colabarea parenchimului respectiv;
- procese de condensare pulmonara, tip inflamator (pneumonii, bronhopneumonii, abces pulmonar, TBC) sau neinflamator (edem pulmonar acut, infarct pulmonar, fibroza pulmonara, tumora pulmonara)
Topografia modificarilor matitatii pulmonare depinde de evolutia fiecarei boli si de caracteristicile ei. Iata cateva exemple:
in bronhopneumonie, focarele de condensare sunt dispuse pe ambii plamani, fiind de forme si dimensiuni diferite
in pneumonia bacteriana, procesul cuprinde de obicei un lob
in TBC pulmonar este prins frecvent varful plamanului(TBC apical)
in chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumora, caverna neevacuate, matitatea este suspendata si intensitatea depinde de profunzimea locului fata de perete
in edemul pulmonar acut, apar zone de submatitati sau matitati de la baze spre varf in functie de gradul si evolutia bolii
C. Matitatea din afectiunile pleurei poate prezenta multiple variante in functie de procesele patologice si intricarile lor.Simfizele, tumorile dau matitati delimitate, la baze.
Prezenta de lichid insa depinde de tipul de revarsat pleural, daca este de tip inflamator sau, nu; daca percutia se face inainte sau dupa toracenteza, cand poate patrunde aer si apare hidro cau pio pneumotorax.
Percutia in pleurezie:
Daca ea se face la debutul pleureziei si cantitatea este mica( in jur de 300-400ml) pot sa nu apara modificari sau apar doar la nivelul sinusului costo-diafragmatic. In momentul cresterii cantitatii de lichid apare o matitate bazala cu limita superioara orizontala sau cu concavitatea in sus, depinzand de cantitatea de lichid. Daca cantitatea este moderata, limita este orizontala. Daca nivelul lichidului creste, apar modificari particulare. In primul rand, limita superioara este cu aspect parabolic-curba lui Damoiseau- cu varful parabolei in axila, iar linia care porneste paravertebral, urca spre axila apoi coboara pe fata anterioara pana in regiunea sternala. In regiunea paravertebrala a hemitoracelui respectiv apare o zona de submatitate, numita triunghiul lui Garland, data de compresiunea plamanului de catre lichid; compresiunea mediastinului de catre colectia abundenta produce o deplasare a acestuia spre toracele sanatos cu aparitia unei zone de matitate triunghiulara in aceasta parte denumita triunghiul lui Grocco-Rauchfuss. Daca colectia depaseste 1500 ml, determina disparitia timpanismului in spatiul Traube si aparitia unei matitati.
Daca pleurezia se produce la nivel de scizura interlobara, greu se poate percuta o matitate suspendata, alungita, in coada de racheta, vizibila mai bine pe grafia de torace.
In acumularea de transudat pleural, (in cazul insuficientei cardiace congestive, sindromului nefrotic, cirozei hepatice decompensate vascular) matitea percutorica are de obicei o limita superioara orizontala(cantitate mica de proteine). Daca apare anasarca, hidrotoraxul poate fi bilateral.
In hidro-pneumotorax, se deceleaza o matitate bazala cu limita superioara orizontala iar deasupra ei apare hipersonoritate.
b.Hipersonoritatea, timpanismul – cresterea sonoritatii pulmonare, apare in conditiile cresterii nivelului de aer in alveolele pulmonare si bronsii si depinde de distanta procesului fata de perete si de gradul de relaxare pulmonara.
Hipersonoritatea bilaterala apare in caz de hiperinflatie pulmonara precum in : astm bronsic an criza, emfizem pulmonar.
Hipersonoritatea unilaterala poate sa apara in pneumotorax, caverne sau abcese mari drenate (de obicei, suspendate).
Timpanismul apare de obicei in pneumotoraxul cu supapa si este unilateral. Uneori, in cazul cavitatilor mari, superficial plasate, drenate poate sa apara chiar timpanism.
Auscultatia
Este metoda prin care se incheie examinarea aparatului respirator, rezultatul fiind o suma a modificarilor decelate.
Tehnica auscultatiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe torace cu toata membrana, pacientul fiind in pozitie sezanda sau in ortostatism (daca starea pacientului permite), daca nu, putand fi examinat si in decubit lateral sau dorsal. Auscultatia incepe de la varfuri spre baze, pe toate fetele, pe liniile topografice, simetric, bilateral.
1.Elemente fiziologice ale auscultatiei aparatului respirator
Normal in urma auscultatiei plamanilor se evidentiaza doua fenomene stetacustice diferite dupa zona de auscultatie si anume: suflul tubar fiziologic si murmurul vezicular.
Suflul tubar fiziologic ia nastere la nivelul ariei laringo-traheale unde este prima strictura si anume la nivelul glotei, motiv pentru care el se va proiecta la nivelul toracelui astfel:
anterior, la nivelul laringelui, traheei si sternului
posterior, la nivelul spatiului interscapulovertebral(vertebrele T1-T4)
La auscultatie el are intensitate si durata mai mare in expir, tonalitatea este mai joasa si depinde mult de amplitudinea miscarilor respiratorii.
Murmurul vezicular ia nastere la nivelul bronhiolelor terminale si alveolelor, unde se afla a doua strictura iararia de auscultatie va fi in campurile pulmonare din afara zonelor de auscultatie a suflului tubar fiziologic. Caracterul sau este dulce, aspirativ, continuu, cu intensitate mai mare in a doua parte a inspiratiei, cu durata mai mare in expir(raport 1/3). Si intensitatea murmurului vezicular depinde de amplitudinea miscarilor respiratorii dar si de grosimea peretelui toracic si de elasticitatea lui.
2. Elemente patologice
Modificarile murmurului vezicular constau in modificari ale intensitatii, tonalitatii si ale ritmicitatii.
A. Modificarea intensitatii murmurului vezicular
1.accentuarea m.v.sau asa zisa respiratie inasprita apare in:
instalarea dispneei secundare unei boli respiratorii
procese de condensare cu bronsie libera (pneumonie bacteriana, tumora pulmonara); aceste procese realizeaza si un proces de relaxare a parenchimului in vecinatatea procesului respectiv
2. diminuarea sau abolirea m.v. pote fi unilaterala sau bilaterala iar intensitatea lui depinde de severitatea bolii respiratorii de-a lungul evolutiei.
Prin reducerea amplitudinii respiratorii la pacienti tarati, casectici sau din contra la obezi
In prezenta unor procese patologice parietale: fracturi costale, deformari toracice, zona zoster, etc.
Afectari ale diafragmului: peritonita, ascita, nevralgii intercostale bazale sau paralizii
Prin obstructia cailor respiratorii superioare in caz de obstacol intrinsec (neoplasm laringian, corpi straini, crup difteric, polipi) sau in caz de compresiune extrinseca ( tumori sau adenopatii mediastinale, gusa plonjanta)
Prin obstructia cailor respiratorii inferioare: emfizem pulmonar, astm bronsic in criza, neoplasme pulmonare
Procese de condensare pulmonara cu bronsie obstruata ce determina atelectazie
Interpunerea intre peretele toracic si parenchim a lichidului (pleurezii), a unor procese solide (simfize, aderente, tumori) sau a aerului (pneumotorax)
B. Modificari ale tonalitatii murmurului vezicular apare sub forma respiratiei suflante in caz de: infarct pulmonar, pneumonie bacteriana, bronho-pneumonie, TBC pulmonar
C. Modificari ale ritmului murmurului vezicular apar in procese cu expir prelungit caracteristic pentru: astm bronsic, bronsita cronica, cord pulmonar,etc.
Modificari ale suflului tubar
Suflul tubar patologic
Aparitia unui suflu tubar in afara zonelor fiziologice de auscultatie semnifica prezenta unui proces de condensare a parenchimului pulmonar (prezenta de exsudat sau tumora) situat aproape de peretele toracic si are bronsie permeabila.
Acest suflu apare in caz de: pneumonie franca lobara, neoplasm pulmonar, infarct pulmonar, abces pulmonar, tuberculoza pulmonara, etc.
Suflul cavitar
In unele situatii patologice, in parenchimul pulmonar se formeaza o cavitate prin drenajul procesului prin bronsia libera. Daca acesta cavitate formata este situata aproape de perete, daca are un diametru peste 5-6 cm, ea va juca rolul unei cutii de rezonanta care va amplifica vibratiile transmise. Acest suflu apare in ambii timpi ai respiratiei, are o tonalitate joasa si o intensitate mai mare.
El se aude in: chist sau abces evacuat, caverna TBC, focar mare de bronsiectazie, neoplasm excavat.Daca cavitatea depaseste 6 cm. Si e aproape de perete, suflul se amplifica ca si intensitate si capata o rezonanta amforica, devenind suflu amforic.
Zgomote respiratorii supraadaugate
La auscultatia plamanului, in afara modificarilor suhlului tubar si a m.v. se pot auzi si alte zgomote , care tin de pleura - frecatura pleurala si altele, care tin de alveole sau bronsii, numite raluri.
Frecatura pleurala – apare atunci cand se produce inflamatia foitelor pleurale si apare un exsudat fibrinos. Apare in ambii timpi ai respiratiei, cu caracter mai aspru, neinfluentat de tuse dar influentat de apasarea cu stetoscopul si dispare in apnee.
Apare in faza de debut a unei pleurezii si la rezorbtia ei, in aderente pleurale.
Ralurile
Ralurile apar datorita faptului ca la nivelul cailor respiratorii, a alveolelor sau cailor se dezvolta procese inflamatorii de cauze diferite: virale, bacteriene, micotice sau toxice , ceea ce determina inflamatia mucoasei bronsice cu edem si hipersecretie de mucus. Acestea produc formarea de travee de mucus sau stenozari ale cailor cu aparitia de raluri bronsice: sibilante si ronflante. Aceste raluri sunt denumita raluri uscate.
Ralurile sibilante se formeaza la nivelul bronsiilor de calibru mijlociu, au un timbru muzical si tonalitate inalta si se aud atat in inspir cat si in expir.
Ralurile ronflante iau nastere in bronsiile mari si trahee, au tonalitate joasa, se aud in ambii timpi ai respiratiei si se aud ca un sforait.
Aceste raluri apar in afectarile bronsice: bronsite caute si cronice, astm bronsic, bronsiectazii, emfizem pulmonar.
Daca inflamatia este insotita si de aparitia unui exsudat fibrinos, aderent de peretii alveolari, in inspir acestea se desprind si dau nastere ralurilor crepitante. In cazul intinderii inflamatiei exsudative si la nivelul bronsiilor terminale, apare niste zgomote produse in ambii timpi ai respiratiei care denumesc ralurile subcrepitante sau buloase.
Aceste raluri sunt raluri umede.
Ralurile crepitante apar la desprinderea exsudatului de pe peretii alveolari in inspirul profund si seamana cu sunetul produs de un pumn de sare aruncata pe plita sau cu zgomotul produs la calcarea zapezii prospete sub picioare. Ele au intensitate maxima la sfarsitul inspirului si se accentueaza dupa tuse sau apar „in ploaie” dupa tuse.
Ele apar in edemul pulmonar acut pe toata aria pulmonaa, invadand plamanul de jos in sus (in insuficienta cardiaca stanga acuta); in insuficienta cardiaca stanga cronica apar ca raluri de staza la baze; in pneumonia bacteriana ( ca o coroana in jurul suflului tubar);
in infarctul pulmonar, etc.Aceste raluri pot sa apara si la pacientii gravi, care stau mult in decubit si la care alveolele se colabeaza si poarta numele de raluri de decubit.
Ralurile subcrepitante se formeaza prin spargerea bulelor de aer din lichidul secretiilor si dupa calibrul bronsiilor unde iau nastere pot fi mari, mijlocii si mici; ele se aud in ambii timpi ai respiratiei si se modifica dupa tuse, putand chiar sa dispara. Apar in: bronhopneumonie, pneumonii in faza de vindecare, TBC pulmonar, supuratii pulmonare, edem pulmonar acut,etc.
Ralurile cavernoase sunt o varietate de raluri buloase, cu intensitate mare, tonalitate joasa, grava, care se aud in ambii timpi respiratori si iau nastere in caz de caverne sau cavitati mari, cu bronsie libera. Apar in: TBC excavat, chist hidatic sau abces pulmonar evacuat, focar mare de bronsiectazie drenat, etc.
Explorarea paraclinica a aparatului respirator
Sindroamele clinice din afectiunile respiratorii
Sindromul bronsitic
1. Bronsita acuta
Reprezinta o inflamatie acuta a cailor respiratorii superioare fiind frecvent insotita de traheita acuta.
Simptome:
Stare generala influentata, febrila
arsuri si dureri retrosternale
tuse cu expectoratie muco-purulenta
Examen obiectiv:
- inspectia, palparea, percutia- normale
- ascultatia: raluri bronsice, sibilante si ronflante, rar si subcrepitante
Examene paraclinice:
examen radiologic – normal
examenul sputei: cultura cu antibiograma
2. Bronsita cronica
Simptome:
tuse cu expectoratie mucopurulenta cel putin 3 luni pe an, cel putin 2 ani consecutiv
expectoratia este mai abundenta dimineata – toaleta bronsiilor
dispneea apare tardiv
Examenul obiectiv:
la inceputul bolii poate sa nu remarce modificari la inspectie, palpare, percutie; dupa mai multi ani de evolutie aspectul poate fi de cord pulmonar cronic
ascultatia deceleaza raluri bronsice (sibilante, ronflante), uneori apar si subcrepitante la baze
Examene paraclinice
examenul sputei cu antibiograma
probe ventilatorii specifice pentru o disfunctie de tip obstructiv
grafie torace – emfizem pulmonar
3.Astmul bronsic
Astmul bronsic este una din afectiunile cele mai frecvente din patologia respiratorie si este o boala inflamatorie cronica. Se caracterizeaza printr-o hiperreactivitate bronsica la diversi stimuli care prin intermediul reactiilor imunologice detemina spasm bronsic, edem si hipersecretie de mucus. Ecestea determina apritia de crize de dispnee paroxistica de tip expirator insotite de wheezing.
Alergenii implicati in declansarea crizelor de astm sunt foarte variati: polenuri, praf de casa, mucegaiuri, fungi atmosferici (levuri, mucegaiuri), alergeni alimentari (cacao, capsuni, ciocolata, etc), alergeni profesionali (lana, pene, puf, faina, etc), medicamente (lista foarte larga), poluarea, factori meteorologici, fumul de tigara, alergeni de origine animala, stressul psihic, etc. De cele mai multe ori declansarea crizei este determinata de o suprainfectie bronsica (virala, bacteriana).
In functie de factorii declansatori ai crizelor, astmul bronsic se clasifica in:
astm bronsic extrinsec (alergic, atopic)
astm bronsic intrinsec (prin endogen infectios)
astm bronsic mixt
Astmul bronsic extrinsec: apare mai ales la tineri, pe un teren alergic predispozant.
Simptome clinice: apar la scurt timp dupa expunerea la alergen si se manifesta prin criza de astm bronsic, care poate dura aprox. 1-2 ore. Pacientul prezinta o serie de simptome prodromale care anunta instalarea crizei (aura): stranut, rinorre, lacrimare, cefalee, tuse seaca. Crizele apar predominant noaptea si trezesc bolnavul cu dispnee, tuse, transpiratii si o stare de agitatie care se accentueaza pe masura instalarii crizei.
Dispneea este de tip expirator, este paroxistica, bradipneica insotita de wheezing.
Tusea, la inceput iritativa, seaca, devine productiva, la terminarea crizei fiind insotita de o expectoratie alba, vascoasa, aerata (sputa perlata). In aceasta faza finala a crizei apare si poliuria.
Examenul clinic obiectiv
a. in perioada crizei: pacientul este agitat, sta la geam in ortopnee, sprijinit pe maini (se ajuta in respiratie cu muschii respiratori accesori), este cianotic, transpirat.
Examenul toracelui arata un torace destins, imobilizat in inspir, cu amplitudini reduse
Palparea arata un freamat pectoral diminuat.
Percutia evidentiaza hipersonoritate pe toata aria pulmonara.
Ascultatia gaseste un expir prelungit, m.v. diminuat, iar supraadaugat, apar ralurile bronsice, sibilante si ronflante, precum si raluri subcrepitante, toate determinand „zgomotul de porumbar” (wheezing).
b. dupa si intre crize, examenul poate gasi totul normal sau un grad de dispnee cu obstructie bronsica, cu prezenta de raluri ronflante si sibilante.
Daca crizele sunt continui si nu cedeaza la tratament, durata crizei fiind peste 24 ore se numeste stare de rau astmatic si este o urgenta medicala prin insuficienta respiratorie acuta.
Examene paraclinice:
- examen radiologic – hipertransparenta pulmonara
examenul sputei: eozinofile, cristale Charcot-Leyden, spirale Curschmann (sputa perlata)
probele ventilatorii (nu se fac in plina criza) – disfunctie ventilatorie obstructiva sau normal intre crize
teste alergologice, cutanate si de provocare (nu se fac in criza)
hemograma poate arata o hipereozinofilie moderata,
8-10/mm3
Astmul bronsic intrinsec: apare la persoane adulte, inflamatia bronsica fiind determinata de infectii.
Simptome
- debut mai putin brutal, dupa infectii respiratorii
dispneea este de tip expirator dar nu asa dramatica
expectoratia este mai abundenta dar cu aspect mucopurulent
Examenul clinic obiectiv
acelasi ca in cel extrinsec dar intre criye persista ralurile bronsice
Examene paraclinice:
radiografia – hipertransparenta
examenul sputei – cultura cu antibiograma
probe ventilatorii – disfunctie ventilatorie obstructiva ce persista intre crize
teste inflamatorii pozitive
Astmul bronsic mixt (intricat) – reprezinta o combinatie intre astm bronsic intial si complicatii infectioase ulterioare sau aparitia sensibilitatii alergice la un bronsitic cronic. Acesti pacienti au evolutia spre emfizem pulmonar si ulterior spre cordul pulmonar cronic.
4. Sindromul clinic din bronhopneumopatia cronica obstructiva
Bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPCO) include asocierea bronsitei cronice cu emfizemul pulmonar, cu predominanta uneia.
Simptome:
la pacientii cu bronsita cronica dominanta apare tusea cu expectoratie mucopurulenta, matinala
la cei cu emfizem, predomina dispneea, rar apare tusea
Examen obiectiv:
Examen general:
degete hipocratice
aspect cianotic (blue-bloater)
aspect de pink-puffers, dispnee, polipnee, mai ales la emfizematosi
semne de insuficienta respiratorie cronica cu manifestari cerebrale: somnolenta, tremuraturi
Examenul toracelui:
- inspectie – torace emfizematos
- percutie - hipersonoritate
- palpare – amplitudine respiratorie si freamat pectoral diminuate
- ascultatie – m.v. diminuat, raluri bronsice si subcrepitante, bilateral
Examene paraclinice
grafia toracica – hipertransparenta pulmonara
examenul sputei cu antibiograma
probe ventilatorii – disfunctie ventilatorie de tip obstructiv sau mixt
EKG – prezenta P-lui pulmonar si/sau hipertrofie ventriculara dreapta
5. Sindromul clinic din bronsiectazie
Bronsiectazia reprezinta o dilatare a bronsiilor, congenitala sau dobandita, putand lua diverse aspecte: sacciform, moniliform, chistic, la nivelul carora pot stagna secretiile bronsice. In timp, prin suprainfectia lor apare o supuratie pulmonara cronica.
Simptome:
stare generala influentata, febra, astenie, transpiratii, scadere ponderala
tuse cu expectoratie sero-muco-purulenta (stratificata in 4 straturi:spumos, mucos, seros, grunjos) cu miros fetid; uneori pot apare si hemoptizii
dispnee
Examenul obiectiv:
cianoza extremitatilor
febra, transpiratii
degete hipocratice
examenul toracelui releva modificari in functie de: intinderea leziunilor, de starea lor, inainte sau dupa expectoratie, putand lua 4 aspecte clinice:de condensare, bronsic, pleural sau cavitar.
Examene paraclinice:
grafia toracelui: accentuarea desenului peribronhovascular cu zone de condensare in jur
examenul sputei stratificate, cu polimorfonucleare, fibre musculare, flora cu antibiograma
bronhoscopie si mai ales bronhografia cu lipiodol
EKG – P pulmonar
Teste ventilatorii de tip obstructiv sau mixt
SINDROAME DE HIPERINFLATIE
Emfizemul pulmonar
Reprezinta o boala care se caracterizeaza prin cresterea cantitatii de aer din plamani avand ca urmare distructia parenchimului.
Simptome:
astenie
dispnee de efort
tuse seaca
Examen obiectiv:
Inspectie – torace emfizematos
- diminuarea amplitudinii respiratorii
Palpare: - diminuarea amplitudinii la baze si varfuri
- freamat pectoral diminuat
Percutie: - hipersonoritate pe toata aria pulmonara
Ascultatie: - murmur vezicular diminuat
- expir prelungit
Examene paraclinice:
grafie torace – hipertransparenta pulmonara
probe ventilatorii arata semne de obstructie bronsica : scaderea raportuluiVEMS/ CV, cresterea volumului rezidual, scaderea elasticitatii pulmonare
SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARA
Clinic: debut insidios, cu febra, transpiratii, cefalee, mialgii, aspect tipic de gripa sau viroza.
Simptome– tuse seaca, usoara dispnee
Examenul clinic: poate fi normal sau cel mult o accentuare a murmurului vezicular
Examene paraclinice: grafie torace cu accentuarea desenului peribronhovascular
Reprezinta o inflamatie fara supuratie a tesutului pulmonar ca reactie la infectii cu diferiti germeni: pneumococ, stafilococ, klebsiella, haemofilus infuenzae, etc.
Simptome:
debut brusc, cu febra, 39-40 grade celsius, herpes nazo-labial, frison major, astenie, cefalee, transpiratii
junghi toracic de partea afectata
intial, tuse seaca, iritativa apoi apare tuse productiva
expectoratie ruginie, aspect de jeleu de coacaze
dispnee polipneica
Examen obiectiv
Inspectie – diminuarea amplitudinii respiratorii de partea afectata
Palpare – freamat pectoral accentuat
Percutie – submatitate sau matitate de partea afectata, pe o zona delimitata
Ascultatie – suflu tubar in centrul zonei cu coroana de raluri crepitante (de inducere) lainceput, apoi, dispare suflul si apar raluri subcrepitante; in final, apar din nou raluri crepitante de reducere.
Examene paraclinice
teste inflamatorii nespecifice pozitive
leucocitoza cu neutrofilie
grafie torace: opacitate pulmonara neomogena, triunghiulara, cu varful la hil
examenul sputei cultura cu antibiograma
Este una din cele mai severe boli respiratorii care afecteaza bolnavii tarati si in care procesul inflamator este difuz in plaman.
Simptome generale: stare generala influentata, febra peste 40 gradeCelsius
Pulmonar: dureri toracice, dispnee, polipnee, cianoza marcata,
tuse cu expectoratie mucopurulenta
Examen obiectiv:
Inspectie: polipnee
Palpare: freamat pectoral accentuat difuz pe toata aria pulmonara
Percutie: zone de submatitate si matitate diseminate pe toata aria
Ascultatie: murmur vezicular accentuat difuz (respiratie suflanta), raluri bronsice, subcrepitante si crepitante difuz pe toata aria pulmonara
Examene paraclinice
- teste inflamatorii pozitive
- radiologic: multiple opacitati pulmonare diseminate
Abcesul pulmonar este o alta afectiune grava respiratorie fiind o supuratie cronica in care sunt implicati germeni aerobi si anaerobi, care de obicei produc cavitati la nivelul plamanului. Examenul unui pacient cu abces pulmonar va decela modificari in functie de etapa de evolutie a abcesului.
a. Examenul in faza de constituire:
Simptomatologie: debut relativ brusc, cu febra, frisoane, dureri toracice chiar junghi, stare generala alterata, dispnee, tuse seaca intial
Examen clinic: este tipic pentru un sindrom de condensare (depinde de localizarea procesului fata de peretele toracic)
Palpare – freamat pectoral diminuat sau abolit daca este cu bronsie obstruata si accentuat daca este cu bronsie libera
Percutie – submatitate sau matitate localizata
Ascultatie – murmur vezicular diminuat
- suflu tubar
- raluri subcrepitante
Examene paraclinice: - teste inflamatorii intens crescute
- grafia arata opacitate neomogena, slab delimitata
b. Examenul in faza de deschidere: este tardiv si apare vomica cu o expectoratie sero-muco-purulenta
c. Examenul in faza de supuratie
Simptome:
- transpiratii, scadere ponderala
dispnee moderata
scaderea febrei dupa vomica
expectoratie fetida
Examen clinic
Inspectie – fara modificari
Palpare – freamat pectoral diminuat la nivelul cavitatii daca este cu bronsie obstruata si accentuat daca este libera
Percutie – hipersonoritate chiar timpanica daca cavitatea este mare si aproape de perete
Ascultatie – sufluri cavitare sau amforice, raluri cavernoase
Examene paraclinice:
- teste inflamatorii crescute
- grafia de torace: imagine hidro-aerica, in functie de cantitatea eliminata ( opacitate bazal cu hipertransparenta deasupra)
Este o afectiune relativ rara si apare prin infectia cu taenia echinococus transmisa de animale (cainele). Poate fi descoperit intamplator cu ocazia unor radiografii sau cand apare vomica cu lichid clar ca apa de stanca.
Examenul clinic poate realiza un sindrom de condensare sau unul cavitar, in functie de deschiderea chistului si eliminarea prin vomica.
Paraclinic – teste ELISA pentru determinarea prezentei anticorpilor
- radiologic – imagine de opacitate bine delimitata, cu pereti subtiri; imagine hidroaerica sau cavitara, dupa vomica
6. Sindromul clinic din tumorile pulmonare
Neoplasmele pulmonare pot imbraca mai multe aspecte clinice realizand sindroame de condensare, pleurale, cavitare sau atelectazie. Uneori examenul clinic pulmonar poate fi chiar normal. Ele pot fi primare sau secundare, metastatice.
Simptome: - sindrom de impregnare neoplazica
- tuse seaca, iritativa, rebela
- hemoptizii in cantitate mica, uneori cu aspect in „jeleu de coacaze”
- subfebrilitati sau febra de etiologie neinfectioasa
- dispnee (apare tardiv)
- dureri toracice care nu cedeaza la calmante obijnuite
- scadere ponderala pe un fond de inapetenta si alterare a starii generale
- in neoplasmul de varf pulmonar apare sindromul Pancoast –Tobias ce cuprinde: sindromul Claude-Bernard-Horner: ptoza palpebrala, mioza, enoftalmie, edemul bratului, nevralgie de plex brahial; sindromul clinic frecvent intalnit este de condensare cu bronsie libera sau obstruata.
De mentionat ca pot sa apara sindroame paraneoplazice chiar inainte de manifestarile clinice: tromboflebite migratorii, polimiozite, polinevrite, hipocratism digital, osteoartropatie pneumica, hipercalcemie, etc.
In functie de localizare, tumorile pulmonare pot fi centrale (situate in hil, cu punct de plecare endobronsic) sau periferice (cu punct de plecare bronhoalveolar).
Examenul clinic va fi cel determinat de forma de sindrom realizat.
Examene paraclinice
- radiografii pulmonare: opacitate sau opacitati, atelectazie, pleurezie
bronhoscopie cu biopsie sau lavaj
tomografie computerizata +/- punctie biopsie transtoracica aspirativa
examenul sputei – celule neoplazice
examenul histopatologic sau chiar imunohistochimic
Atelectazia este un sindrom determinat de obstructia unei bronsii avand ca urmare un defect de ventilare pe o zona aferenta realizand sindromul clinic de condensare cu bronsie obstruata. Cauzele pot fi multiple: corpi straini, adenopatii compresive, tumori endobronsice sau compresive.
Simptome: date de boala de baza, semnul caracteristic fiind dispneea
Examenul clinic:
Inspectie: scaderea amplitudinii miscarilor respiratorii de partea respectiva uneori cu tiraj
Palpare: freamat pectoral diminuat sau absent in zona respectiva
Percutie: submatitate sau matitate
Ascultatie: murmur vezicular diminuat sau abolit
Examene paraclinice:
grafii toracice – opacitate retractila, atragerea de partea bolnava a traheei, diafragmului, cordului
examen bronhoscopic pentru precizarea cauzei
tomografie computerizata
7. Sindromul clinic din infarctul pulmonar
Infarctul pulmonar apare ca o consecinta a obstruarii unei ramuri a arterei pulmonare prin tromb sau embol. Sindromul realizat este cel de condensare cu bronsie libera sau obstruata.
Simptome:
debut brusc cu durere toracica intensa, localizata
tuse cu expectoratie hemoptoica
dispnee severa, polipnee
febra
stare generala alterata
tahicardie
Examenul clinic obiectiv:
inspectie: amplitudine respiratorie redusa de partea afectata
palpare - freamat pectoral diminuat sau accentuat; rar poate apare frecatura pleurala supraiacenta zonei infarctizate
percutie – zona de submatitate sau matitate
ascultatie: murmur vezicular diminuat; uneori suflu tubar sau frecatura
Examene paraclinice:
grafie toracica – opacitate necaracteristica sau chiar zona de hipertransparenta prin disparitia desenului vascular
scintigrafie toracica
EKG
SINDROAME CAVITARE
Sindromul cavitar apare dupa evacuarea tesutului pulmonar in cadrul unor procese pulmonare de tipul: abcesului pulmonar, TBC pulmonar, neoplasmului pulmonar, chistului hidatic pulmonar.
Simptome: sunt secundare bolii de baza.
Examenul clinic depinde de localizarea cavitatii, de marimea ei si de stadiul de evacuare al cavitatii.
Inspectie: poate fi normala.
Palpare: freamat pectoral este diminuat sau accentuat in functie de bronsie daca este obstruata sau libera
Percutia: hipersonoritate timpanica in zona cavitatii.
Ascultatie: murmur vezicular diminuat sau accentuat peste care se aduga raluri cavernoase si sufluri cavitare sau amforice.
Examene paraclinice:
grafie torace – cavitate semi sau total golita
bronhoscopie – pentru elucidarea diagnosticului
SINDROAME PLEURALE
1. Sindromul pleural lichidian (inclusiv mezoteliom pleural)
Apare prin acumularea de lichid in marea cavitate pleurala din diferite cauze.
Simptome: depind de etiologia bolii.
Dureri de partea afectata la debut care cedeaza la cresterea cantitatii de lichid
Dispnee (depinde de cantitatea de lichid)
Tuse seaca, iritativa
Polipnee
Examenul clinic obiectiv:
Inspectie: bombarea hemitoracelui cu lichid
Palpare:- amplitudinea miscarilor bazei respective redusa; posibil la inceput, frecatura pleurala
- freamat pectoral abolit la baza respectiva
Percutie: matitate bazala delimitata superior de curba lui Damoiseau
Ascultatie:- murmur vezicular abolit la baza respectiva
- daca este o cantitate minima, posibil, frecatura pleurala
- daca este o cantitate medie, posibil, suflu pleuretic
Examene paraclinice
Grafie toracica: opacitate lichidiana bazala cu concavitatea in sus
Punctie pleurala cu analiza lichidului: reactia Rivalta, examen citologic si bacteriologic, micologic
2. Sindromul clinic pleural solid
Se refera la sindroame care apar in simfize pleurale, pahipleurite si tumori pleurale. Primele sunt secundare afectiunilor pleuropulmonare.
Simptome:
Tuse seaca, iritativa
Durere toracica la baza plamanului, accentuata de tuse si chiar respiratie
Examenul clinic
Inspectie: reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii la baza respectiva; uneori poate apare retractie sau tiraj
Palpare: freamat pectoral diminuat sau abolit
Percutie: submatitate sau matitate bazala
Ascultatie: murmur vezicular diminuat sau abolit; uneori, frecatura pleurala
Examene paraclinice: grafie pulmonara – opacitate bazala cu linie superiora dreapta
SINDROMUL CLINIC DIN PNEUMOTORAX
Pneumotoraxul poate apare din cauza acumularii de aer in cavitatea pleurala: prin ruperea bulelor de emfizem la varstnici sau la cei cu BPCO cu dominanta emfizematoasa; mai frecvent in urma traumatismelor toracice; uneori el poate fi realizat terapeutic sau in urma toracentezelor.
Din punct de vedere anatomopatologic deosebim:
Pneumotorax inchis - are o evolutie favorabila prin inchiderea orificiului de patrundere, resorbtia aerului ti revenirea plamanului la perete
Pneumotorax deschis – are tendinta la cronicizare prin mentinerea fistulei fiind necesara interventia chirurgicala
Pneumotorax cu supapa – cel mai grav datorita orificiului care permite doar intrarea aerului in inspir si acumularea lui in pleura cu cresterea presiunii si colabarea plamanului
Simptome:
Debut brusc de obicei insotit de durere violenta
Tuse iritativa, seaca
Dispnee tot mai intensa, pe masura acumularii de aer
Polipnee
Cianoza
Transpiratii reci sau chiar stare de soc la cele cu supapa
Rar, pot fi asimptomatice
Examenul clinic:
Inspectie: hemitorace bombat, cu ampliatii reduse, cu coaste largite
Palpare: abolirea freamatului pectoral
Percutie: timpanism pe partea respectiva
Ascultatie: murmur vezicular abolit, posibil suflu amforic
Examene paraclinice:
Radiografie toracica – hipertransparenta hemitoracelui, fara desen pulmonar, cu plaman colabat la hil
Punctia pleurala este terapeutica si evacuatorie
Frecvent apare hidropneumotorax in urma toracentezei evacuatorii iar examenul clinic releva semnele date de asocierea celor doua sindroame.
SINDROMUL MEDIASTINAL
Apare secundar unor procese patologice de tip tumoral, benign sau malign care se dezvolta la nivelul mediastinului anterior, posterior sau mijlociu. In functie de organele comprimate pot sa apara diverse manifestari.
In general sindromul clinic se manifesta prin:
cianoza extremitatii faciale
edem in pelerina,
circulatie colaterala in treimea superioara,
dispnee,
tuse seaca,
disfagie,regurgitatii (prin compresiunea esofagului),
disfonie sau voce bitonala prin paralizie de recurent,
paralizia simpaticului cervical cu sindrom Claude-Bernard-Horner,
edem de torace asociat cu cel de membru superior, revarsat pleural chilos sau ascita chiloasa (prin compresiunea canalului toracic).
Cele mai frecvente cauze sunt: gusa plonjanta, adenopatii mediastinale in cadrul unor limfoame, tumori, TBC, timom, etc.
Examene paraclinice:
grafie torace, fata si profil
tomografie computerizata
RMN
Punctie –biopsie sub tomograf
Biopsie din tumora prin toracoscopie sau mediastinoscopie cu examen histopatologic
