Psihosomatica aparatului locomotor

Psihosomatica aparatului locomotor

Si aparatul locomotor poate fi expresia unor tulburari psihosomatice. Astfel, spune Haynal, persoanele mici de sta­tura sufera adesea de contractii dureroase ale musculaturii cefei (isi inalta mereu capul in sus), in timp ce persoanele inalte au, de obicei, o talie curbata si adesea sufera de dor-salgii. Durerile lombosacrale, spune tot Haynal, sint legate adesea de fantasmele sexuale si tendintele agresive inhibate. Numeroase algii legate de traumatismele osoase vindecate se pot explica de exemplu prin ceea ce se numeste „beneficiu secundar'. Exista un tonus muscular de postura si echilibru, un tonus care prepara actiunea, un tonus de alerta. Exista o componenta emotionala si o componenta tonica si motrica. intre tonus si emotie exista o legatura, iar prin conditionare o serie de manifestari motorii pot sa devina definitive.

Duret-Cosyns subliniaza ca orice emotie creeaza si o stare de tonicitate musculara crescuta sau de hipotonie. Pos­tura, mimica reflecta adesea starea afectiva a individului. Tonusul de baza, arata acelasi autor, exprima stilul de relatii pe care individul il are cu lumea, hipertonia si hipotonia musculara fiind asa cum am mai aratat mijloace de mani­festare a emotiilor. Mai mult, arata Duret-Cosyns, cu ajutorul electromiogramei se pot stabili tonusuri musculare de baza pentru diferite tipuri de personalitate. Hipertonicitatea muscu­lara, ca pregatire pentru lupta, are in esenta un rol adaptativ pentru individ, tonusul relaxindu-se dupa ce starea de ten­siune a disparut. Persistenta indelungata a hipertoniei se poate insoti insa de simptoame algice si de aparitia unei stari afective de baza.

Intre diferite situatii psihologice si tonicitatea muscu­lara, in clinica s-au observat relatii directe. Astfel, starile algice lombare (o adevarata problema pentru medici) sint legate adesea de stari nevrotice (doar 4«/₀ din aceste algii, arata Grinker, sint legate de modificari organice). Substratul durerilor lombare este o contractura musculara care se dato-reste la rindul ei anxietatii. Aceste persoane, spune tot Grin­ker, sint intr-o permanenta tensiune nervoasa, se misca me­reu. Durerile se exacerbeaza dupa miscari sau sint intermi­tente (uneori tensiunea musculara se poate chiar palpa). Ber-gouignon si Demangat, pe 78 bolnavi cu lombalgii, observa la aceste persoane o mobilitate particulara. Regiunea lom­bara, dupa Haynal, joaca un rol important in dialectica pri­mordiala: se opune, mentine, se pliaza sau cedeaza. In modifi­carile date de aceste stari, tot Haynal considera importante doua elemente:

Frica de ceva incontrolabil din spate, care nu se

vede;

Frica de a fi incapabil de munca, de a deveni inva­
lid sau impotent.

Se subliniaza si faptul ca placebo ar da rezultate foarte bune in 60o/₀ din cazuri, dar cu efect tranzitoriu.

In epoca moderna fracturile reprezinta o adevarata pro­blema datorita marei lor frecvente. inca din cadrul primelor studii efectuate de catre Dunbar s-a vorbit de predispozitia unor persoane de a face in mod prevalent fracturi, de a avea „inclinatii spre accidente'. Desi aceste persoane nu sint bol­navicioase, ele, subliniaza Grinker, prezinta in antecedente foarte numeroase fracturi. Acesti bolnavi traiesc la „tensiune inalta' si au tendinta de a se repezi impulsiv in activitate (cind agresivitatea le este excitata, ei se lanseaza brusc in activitate, lucru care produce de multe ori accidente dato­rita imprudentei). Tot Grinker vorbeste la acesti bolnavi de sentimente ascunse de culpabilitate si de ostilitate incon­stiente, in afara de aceasta o serie de persoane predispuse la accidente prezinta o serie de deficiente psihologice (tulburari de atentie, in special distractivitate) si chiar a unor defec­tiuni senzoriabile, de care individul nu este constient.

1. Reumatismul

Interesul pentru reumatism a pornit de acolo ca s-au observat exacerbari artritice dupa stresuri psihice. Numerosi clinicieni au remarcat, de asemenea, interesarea anatomica a sistemului nervos in reumatism. Gruhle si colab., pe baza datelor de literatura, considera ca 3—5% din bolnavii cu reu­matism acut prezinta o artrita a vaselor corticale si meni-giene mici. Colle considera ca majoritatea bolnavilor cu reu­matism provin din familii unde mama sau alti membri de familie au suferit de aceeasi boala. Tot Gruhle, citind o serie de autori sovietici, enumera manifestari cerebrale ale pro­cesului reumatic generalizat si care ar fi urmatoarele:

Leziuni vasculare cerebrale reumatice (tromboza, he­
moragii, tulburari hemodinamice);

Encefalita meningoencefalitica reumatica;

Epilepsia reumatica;

Psihozele reumatice;

Cerebrastenia reumatica (simptoame de tip nevrotic).
Reumatismul s-a mai impus in fata psihosomaticienilor

si prin evolutia sa capricioasa si care nu tine cont adesea de semnificatia factorilor organici.

Majoritatea tulburarilor psihice din cadrul reumatismu­lui ar apare dupa 10—20 de ani de la debutul propriu-zis al bolii (a febrei reumatice), aparind mai ales in perioada de reactivare. Vaghenhain arata ca in reaumatismul acut aceste tulburari apar, mai ales, sub forma starilor delirantonirice sau stari de obnubilare a constiintei cu excitatie hiperkine-tica. Pot apare, de asemenea, fenomene depresive si anxioase, stari schizofreniforme. In formele acute de reumatism, cel mai frecvente sint starile onirice, halucinatii terifiante, iar dupa scaderea febrei, fenomenele psihiatrice dispar. Tot Van-ghenhain arata ca in stadiul „rece' pot apare stari anxioase si depresive, cu idei fragmentare de autoacuzare si urmarire, halucinatii auditive. Uneori apar psihoze nediferentiate cli­nice, cu aspect mai ales schizofreniform (cu negativism, au­tism, fenomene catatonice). Psihozele reumatice au, dupa Gruhle, un aspect de organicitate: delir, stari dementiale. Totusi si acest autor subliniaza ca psihozele schizofreniforme sint mai bine diferentiate si apar cu debut insidios, ca o schi­zofrenie simpla, dar si cu pregnanta unor simptoame legate de aparatul motor: grimase, distonii musculare, hiperkinezii, dizartrie. Alteori tulburarile psihotice incep cu cefalee, de­presie, insomnie, halucinatii, delir.

Dupa Kolb majoritatea bolnavilor cu reumatism provin din familii in care mama si alti membri de familie au suferit de reumatism. in aceste familii se remarca dominarea puter­nica din partea mamei, ceea ce duce la o mare dependenta. Bolnavii pot deveni la rindul lor dominatori, pina la atitu­dini paranoice.

2. Poliartrita cronica evolutiva

Poliartrita cronica evolutiva este tipul de reumatism cel mai frecvent si cel mai mult studiat de catre psihosomati-cieni. Sapir si Canet insista asupra faptului ca studiul psiho­somatic al reumatismului trebuie corelat cu studiul alergiei, infectiilor, durerii. Aici trebuie sa se includa si fiziologia dez­voltarii activitatii motorii si a sensului sau psihoafectiv la care sa se adauge importanta ereditatii, a factorilor ecolo­gici etc.

Una dintre primele probleme studiate de catre psiho-somaticieni este aceea a personalitatii bolnavului cu poli­artrita cronica evolutiva (PCE). Kolb subliniaza ca poliartriticii sint indivizi complicati emotional, care exprima dificil des­chis simtamintele lor si care cauta gratificare din actiunea de a se pune in serviciul altora. Ei sint persoane active fizic si intelectual, inclinati mai ales pentru munci fizice sau spor­turi competitive. Dependenta lor de altii este foarte mare (frica de figura materna). Controlul ostilitatii este acompa­niat de o activitate intensa neuromusculara, pozitie domina­toare, abilitate de a controla anturajul, supraevaluarea func­tiilor fizice. (Kolb). Numerosi alti autori, incepind cu Char-cot, Alexander si altii, au ridicat problema personalitatii bol­navului cu PCE. Totusi asa cum arata Friedman este foarte greu pe baza unor cercetari asa de heterogene sa se poata face o generalizare si deci de a descrie un profil specific de personalitate. Moos si Solomon (citati de Friedman), pe baza unei aprofundate studieri a literaturii, stabilesc urmatoarele caracteristici privind personalitatea bolnavilor cu PCE: 1. Sint incordati, anxiosi, depresivi;

2.         Tind sa reactioneze excesiv;

3.         Tind a fi introvertiti, timizi, inhibati in exprimarea
sentimentelor de ura, agresivitate, hipersensibili la ura si la
critica altora;

4.         Tind sa se sacrifice, au atitudini masochiste;

5.     Tind sa fie rigizi, conformisti;

6.         Se caracterizeaza prin dependenta, intra usor in pa­
nica. Uneori mascheaza aceasta afisind independenta;

7.         Manifesta un gust particular pentru a cheltui efort
fizic fie prin munca intensa, fie prin practicarea unor spor­
turi;

8.         Pacientii dau dovada de imaturitate, reactioneaza la
stres printr-o tensiune mare ca si ulcerosii (Cleveland). Pa­
cientul, arata Haynal, investeste foarte mult in motricitatea
sa, in care descarca conflictele si tensiunile sale psihice.

Artriticul tinde, astfel, a exercita activitati fizice une­ori penibile, sporturi de performanta, competitii, fetele se manifesta „baietos' si cu control afectiv excesiv complacin-du-se intr-un altruism nevrotic (Grinker). Adesea, subliniaza tot Grinker, femeile au atitudine de concurenta si agresivi­tate fata de barbati; crizele artritice provin mai ales dupa conflicte tot cu barbatii, ceea ce le creste si mai mult ostili­tatea.

Cleveland si Fisher arata ca bolnavii sint personalitati care manifesta adesea o incredere in sine nespecifica, iar par­ticularitatea reactiei la stres la acesti bolnavi consta dintr-o mare tensiune musculara. Pentru multi autori inhibitia, ex­presia agresivitatii, este un element foarte important in struc­tura personalitatii, trasaturile de caracter descrise de diferiti autori nefiind decit expresia efortului constient de a tine in friu si a controla riguros sentimentele de agresivitate. Se pare ca la acesti pacienti tensiunea musculara reprezinta o cale proprie pentru descarcarea agresivitatii, aceasta fiind, in viziunea lui Sapir si Canet, un mecanism fiziologic de apa­rare, aceasta agresivitate continua fiind, de fapt, un teren favorabil pentru fenomenele poliartritice. Controlul ostili­tatii, arata Kolb, este acompaniat de o activitate neuromuscu-lara, pozitie dominatoare, abilitate de a controla anturajul, supraevaluarea functiilor fizice.

O alta problema pusa de Friedman este si aceea a rela­tiilor dintre durere si dispozitie. King si Cobb (citati de Friedman) subliniaza ca starile de agresivitate ale acestor bolnavi agraveaza durerile articulare. Dealtfel Friedman subliniaza ca cu cit PCE este mai grava si incapacitatea functionala mai mare, si tulburarile psihice sint mai importante.

Moldofsky si Clater (citati tot de Friedman), cer cetind ,aceasta corelatie, au stabilit doua tipuri de legatura dintre durere si dispozitie:

1.        Una „sincrona', caracterizata printr-o corelatie di­
recta intre durerile articulare si dispozitie;

2.        Una „paradoxala', caracterizata printr-o relatie cro­
nologica inversa intre durere si dispozitie (ameliorarea uneia
agraveaza pe cealalta).

Rolul familiei a fost subliniat in numeroase studii. in afara dominatiei materne se pare ca sotul bolnavilor este ade­sea privit ca o personalitate supusa si pasiva. Femeile bol­nave sint nesatisfacute permanent, au dorinta de a ajuta, dar, subliniaza Haynal, acest ajutor este de fapt o luare in pose­sie, o manipulare, o maniera de a protesta contra dependentei la care sint constrinse. Parintii bolnavilor au fost descrisi ca personalitati rigide, exigente, Sapir si Canet considerind ca aici este vorba de o inafectivitate in fata careia raspunde printr-o ostilitate reprimata. Femeile poliartritice, arata Moos si Solomon, nu au avut in mama lor un model adecvat de identificare, ceea ce a dus la respingerea rolului feminin. Alteori la poliartritici este vorba de lipsa mamei din cadrul familiei. Problema principala, arata tot Moos si Solomon, este ca poliartriticul a avut in cadrul familiei putina dragoste si securitate.

in ceea ce priveste mariajul, Friedman arata ca el este descris de catre bolnavi fie ca foarte bun, fie ca foarte rau, dar divorturile sint mai frecvente la poliartritici. Adesea fe­meile isi aleg un sot complezent.

Importanta factorilor emotionali

Importanta factorilor emotionali s-a discutat foarte mult si numerosi autori au considerat rolul stresului in cadrul PCE deosebit de important. in declansarea bolii sau acutizarii s-au incriminat adesea dificultati familiale sau profesionale, evenimente familiale nefavorabile, mai ales pierderi. Alexander, de exemplu, subliniaza ca pacientii cu PCE au avut o ado­lescenta foarte grea si adesea prezinta o reactie de protest contra rolului care le-a fost rezervat in familie.

S-a vorbit de asemenea de importanta stresului de se­paratie. Dupa Friedman importanta evenimentelor stresante este cu atit mai mare, cu cit ele au avut loc in adolescenta (ar fi vorba de 50% din cazuri). Uneori o serie de pusee reu­matismale, subliniaza autorul, pot sa se declanseze cu ocazia aniversarilor unor decese sau altor evenimente asociate psi­hologic cu separarea. Factorii stresanti au o mai mare impor­tanta la indivizi predispusi in acest sens, Engel accentuind, mai ales, asupra greutatilor materiale. Nu numai stresurile acute au importanta, dar si cele cronice, si acest lucru este evident prin marea frecventa a PCE la femei (raportul de 3 la 4), deoarece in societatea noastra, arata Friedman, posibi­litatea femeilor de a-si exterioriza agresivitatea este mai re­dusa.

Rolul psihologic al bolii este important, deoarece in ca­drul tabloului clinic apare limitarea miscarilor, diferite handi­capuri sociale. Toate aceste duc la importante reactii psihice. Importanta reactiei psihice a individului depinde in mare masura de tipul de personalitate, de tendinta pe care bolna­vul poate sa o aiba fata de beneficiul secundar pe care o ase­menea boala invalidizanta poate sa-1 presupuna. Aceste re­percusiuni sint si mai mari, arata Sapir si Canet, atunci cind exista un handicap al vietii de relatie. Friedman mentioneaza ca poliartrita provoaca ea insasi o stare de anxietate datorita starii de durere, a deformatiilor, precum si consecintelor ei sociale. Koupernic si Seze (citati de Sapir si Canet) arata ca la bolnavii cu PCE pot apare o serie de tematici anxioase, ca:

Frica de moarte;

Frica de durere;

Frica de deformari inestetice;

Frica de paralizie, mai ales cind intervine scaderea
motilitatii si cind se dezvolta fenomenul de pierdere a auto­
nomiei. Totusi, adesea starea de dependenta in care se com­
plac bolnavii este in disproportie cu cointeresare organica
(Ludwig).

Alte tulburari psihice

In afara modificarilor psihologice, in PCE pot sa apara si o serie de manifestari psihopatologice mai serioase. Fried­man enumera urmatoarele tulburari psihice:

1.        Tulburari psihice si neurologice grave, de tipul sta­
rilor confuzionale si care apar mai ales in forme foarte grave
de PCE.

2.        In formele obisnuite de PCE tulburarile psihice sint
mult mai mici ca intensitate, care tin, uneori, de un trata­
ment corticoterapic intens. Linderman (citat de Ludwig) no­
teaza chiar o proportionalitate inversa dintre fenomenele ar-
tritice si tulburarile psihice.

3.        S-a notat, de asemenea, in cadrul evolutiei unei PCE
aparitia alcoolismului, a toxicomaniei, iar uneori, asa cum
subliniaza tot Ludwig, alte afectiuni psihosomatice, ca: ulce­
rul, astmul sau obezitatea.

Kolb subliniaza ca indivizi cu psihoze sufera rar de PCE. Consultul psihiatric este adesea necesar in cadrul PCE, deoa­rece numerosi bolnavi chiar daca nu prezinta tulburari psi­hice dramatice, uneori refuza tratamentul sau ajutorul medi­cal, nu respecta regimul autoritar impus de medic. Uneori, in perioada convalescentei, pot apare stari confuzionale, iar sta­rea de angoasa este cu atit mai intensa in PCE, cu cit boala este mai dureroasa si mai invalidanta.

Importanta mecanismului psihosomatic in PCE

Asa cum am vazut pina acum, factorii psihologici au o deosebita importanta in cadrul evolutiei PCE. Totusi, nu se poate preciza inca in ce masura boala se poate explica nu­mai prin mecanismul psihosomatic. Bazindu-se pe studiile lui Johnson si Sapiro, Alexander alcatuieste urmatoarea schema dinamica care se poate aplica in PCE: boala se datoreaza in­terventiei unor factori stresanti, unor restrictii, unor excese educative din prima copilarie, care au determinat o stare de anxietate si refularea concomitenta a tendintelor de revolta contra parintilor. Agresivitatea care rezulta se poate exprima apoi, prin participarea la competitii sportive, iar in viata adulta, spune Friedman, prin combinatia dorintei de a servi altora si de a controla anturajul (tiranie binevoitoare), rejec-tia rolului de femeie, ruptura schemei nevrotice (care consta, spune autorul, in a servi si, in acelasi timp, in a domina), inhibarea descarcarii normale de ostilitati. Agresivitatea con­tinua ar duce la cresterea tonusului muscular si apoi la ar­trita. Agresivitatea in aceasta viziune, arata tot Friedman, se descarca in hiperactivitate musculara, competitivitate in fata oamenilor, masochism, permitind negarea dorintei de depen­denta si reprimarea culpabilitatii prin servicii facute altora. Totusi, majoritatii lucrarilor de psihosomatica privind PCE le lipseste rigoarea stiintifica, in timp ce reumatologii gre­sesc, de asemenea, atunci cind nu iau in consideratie factorii psihosomatici din PCE. Friedman atrage atentia si asupra principalelor puncte slabe ale studiilor psihosomatice din PCE, si anume:

1.         Insuficienta metodologiei si disparitatea investigatii­
lor;

2.         Toate studiile sint retrospective, ceea ce implica mul­
ta subiectivitate.

3.     Nu se poate face o legatura clara intre tulburarile
emotive si boala, ca atare nu se poate preciza daca este vorba
de cauza sau efect.

4.         Trasaturile de personalitate descrise sint comune si
altor boli.

5.         Este dificil a stabili ca plingerile subiectului pe plan
psihologic sint efectiv simptoame reale.

Totusi Friedman sustine ca ipoteza psihosomatica nu trebuie total exclusa din cadrul PCE, caci exista cel putin citeva forme de PCE care pot fi considerate psihosomatice, iar uneori factorii psihologici sint prea incriminati in etiolo­gia sau declansarea puseelor artritice.

Dupa Moos si Solomon factorii de personalitate, stresu­rile actioneaza pe fondul decompensarii psihologice, alcatuind un complex care poate declansa boala. Emotiile si stresul, dupa opinia lui Friedman, modifica mecanismul imunologic prin intermediul sistemului nervos central, stresul fiind imu-nosupresor. Hipotalamusul poate interveni in reglarea raspun­sului imunitar prin intermediul hormonului de crestere. Tot hipotalamusul regleaza si functiile timusului, element impor­tant in procesele imunolpgice. Referitor la complexul anticorp-antigen, se arata ca anticorpii pot determina modificari tisulare degenerative. Pe de alta parte, arata tot Friedman, agresivitatea inhibata poate antrena o crestere a presiunii pe suprafetele articulare, context in care pot apare microtrau-matisme. Urmeaza apoi inflamatia, durerea, imobilizarea, ceea ce antreneaza anxietatea ca intr-un adevarat cerc vicios in care creste starea de tensiune musculara. Sistemul nervos vegetativ, arata Ludwig, poate si el determina, sub influenta factorilor psihologici, modificari circulatorii care sa conduca la leziuni.