|
|
|
NOI VACCINURI INTRODUSE IN PRACTICA MEDICALA
1. Vaccinarea anti-Haemophilus influenzae tip b
Spectrul manifestarilor clinice ale infectiei cu Haemophilus influenzae tip b (Hib) este variat, incluzand forme asimptomatice, simptomatice la nivelul cailor respiratorii si invazive. Formele invazive (meningita, septicemii) in majoritate (peste 85% din cazuri) apar la copiii cu varsta intre 0-5 ani. Frecventa formelor invazive este crescenda intre 6-12 luni, dupa care scade catre varsta de 2 ani.
Meningita cu Hib are o fatalitate apreciata la 2-5% (pana la 25%) chiar daca diagnosticul si tratamentul antibiotic a fost instituit precoce, iar sechelele neurologice apar la 15-30% din supravietuitori, sub forma de retard psiho-motor, encefalopatie, tetraplegie sau surditate.
Portajul nazofaringian variaza, de asemenea, cu varsta, proportia de purtatori fiind mica in primele 6 luni de viata, ajunge la cele mai mari valori (intre 3% si 5%) la copiii de 3-5 ani, dupa care scade treptat si portajul devine extrem de rar la adulti. In conditii de aglomerare (crese, familii) portajul poate sa fie de 50%, iar durata poate sa ajunga la cateva saptamani, luni sau ramane tranzitoriu.
Rezistenta Hib la antibiotice a fost constatata la sulfonamide, aminoglicozide, trimetoprim-sulfametoxazol, eritromicina, tetracilina sau penicilina.
Dezvoltarea vaccinului anti-Hib a fost justificata prin rata de fatalitate crescuta, instalarea de sechele neurologice si aparitia de tulpini rezistente la antibiotice.
Vaccinarea anti-Hib asigura protectie fata de formele invazive ale infectiei cu H. influenzae tip b. Nu previne afectiunile cauzate de alte tipuri ale speciilor patogene de H. influenzae.
Raspunsul imun protector este complex si numai partial cunoscut. Anticorpii fata de antigenele capsulare sunt mai probabil implicati in protectie si in special cei antipolizaharidici. Anticorpii antipolizaharidici de tip IgG au activitate bactericida prin opsonizare in prezenta complementului. IgM antipolizaharidice au activitate bactericida in prezenta complementului mai intensa fata de IgG, iar cea de opsonizare este mult mai redusa. Protectia mucoaselor si prevenirea portajului se realizeaza prin transudarea IgG care pot fi identificate in saliva.
In prepararea vaccinului Hib, polizaharidul capsular (poliribosil-ribitol-fosfat: PRP) pentru a avea imunogenitate buna la copiii sub 2 ani, a induce memorie imuna si raspuns imun de tip secundar este conjugat cu o proteina transportoare (anatoxina difterica, tetanica sau proteina din membrana externa a meningococului de grup B) care-l transforma in antigen timo-dependent.
Preparatele utilizate in practica sunt vaccinuri combinate care asociaza trivaccinul diftero-tetano-pertussis acelular (sau cu mai multe componente) cu vaccinul anti-Hib conjugat cu anatoxina tetanica sau difterica. Componenta Hib a vaccinului combinat este liofilizata si infiolata in flacon diferit, iar pentru administrare, resuspendarea se face extemporaneu folosid fiola cu vaccin diftero-tetano-pertussis acelular (sau cu mai multe componente) ambalata in aceeasi cutie.
Pastrarea preparatelor asociate se face la frigider intre +2°C - +8°C evitand congelarea.
Schema de vaccinare. Doza vaccinala, indiferent de preparat este de 0,5 ml, administrarea intramusculara la nivelul coapsei la sugar, respectiv in muschiul deltoid pentru copii mari. La cei cu tulburari de hemostaza este posibila administrarea subcutanata. Varsta minima vaccinabila este de 2 luni. Modul de administrare este dependent de varsta la care se incepe vaccinarea, astfel:
inainte de varsta de 6 luni: primovaccinarea cuprinde 3 doze administrate la interval de minim 4 saptamani (optim 2 luni), o revaccinare la varsta de 12-15 luni (la interval minim de 2 luni);
intre 7 si 11 luni: primovaccinarea cuprinde 2 doze administrate la interval de minim 4 saptamani (optim 2 luni) si o revaccinare la 12-18 luni (la interval minim de 2 luni);
intre 12 si 14 luni: se administreaza o doza si se efectueaza o revaccinare la 2 luni interval;
intre 15 si 59 de luni: se administreaza o singura doza fara revaccinare.
Vaccinarea persoanelor cu risc crescut de dezvoltare a formelor grave ale infectiei cu Hib avand varsta de peste 59 de luni, include o singura doza vaccinala.
Recomandari de vaccinare. Vaccinarea anti-Hib se adreseaza tuturor copiilor pana la varsta de 59 de luni, incepand cu varsta de 2 luni.
Copiii cu varsta sub 24 luni care au dezvoltat o forma invaziva a infectiei cu Hib (pentru ca in urma acesteia nu se instaleaza imunitate protectoare) se considera susceptibili si se vaccineaza cu anti-Hib.
Contraindicatii si precautii de vaccinare. Contraindicatiile sunt reprezentate de anafilaxia la componentele vaccinului, in special la anatoxina tetanica, sau la o doza anterioara de vaccin anti-Hib.
Persoanele cu boli acute febrile, se vaccineaza dupa vindecarea episodului respectiv. Bolile acute usoare sub forma de infectii ale cailor respiratorii superioare nu constituie contraindicatii pentru vaccinarea anti-Hib.
Pentru vaccinurile asociate se adauga contraindicatiile celorlalte componente ale vaccinului diftero-tetano-pertussis acelular si hepatitic B.
Peste varsta de 59 de luni, in cazul pacientilor cu deficiente anatomice sau functionale ale splinei (siclemie, splenectomie), leucemie, imunodeficiente, imunodepresia secundara chimioterapiei, infectia cu HIV, care au risc crescut pentru forme invazive ale infectiei cu Hib, vaccinarea anti-Hib are buna imunogenicitate, iar varsta de peste 5 ani nu reprezinta o contraindicatie de vaccinare.
Reactiile adverse sunt rare. Pana in prezent nu au fost raportate reactii adverse grave. Pot sa apara: durere, tumefiere sau congestie locala (5-30% dintre vaccinati) cu o durata de 12-24 de ore.
Reactiile generale sub forma de febra sau iritabilitate sunt de scurta durata.
Eficacitatea vaccinala pentru prevenirea formelor invazive ale infectiei cu Hib a fost evaluata in anii 1990, in SUA, la 93-100% dintre recipientii de vaccin.
In tarile industrializate, vaccinarea generalizata (dupa 10 ani de utilizare) a copiilor a dus la reducerea cu 90% a formelor invazive ale infectiei cu Hib. Atat in tarile dezvoltate cat si in cele in curs de dezvoltare s-a constatat reducerea numarului de purtatori la nivel comunitar, in special la copii, confirmand astfel aparitia imunitatii populationale si protejarea celor nevaccinati.
2. Vaccinarea antipneumococica cu vaccinul conjugat
Vaccinul pneumococic conjugat 7-valent (VPC-7) este utilizat de catre tarile dezvoltate economic, incepand cu anul 2000, in programele nationale de imunizari, avand ca obiectiv prevenirea formelor invazive a infectiilor pneumococice la copii mici, unde aceasta patologie a fost identificata ca prioritate de sanatate.
Protectia asigurata de VPC-7 se realizeaza prin anticorpi opsonizanti care activeaza complementul si cresc capacitatea de fagocitare si distrugere a pneumococilor. VPC-7 previne formele invazive ale infectiei pneumococice la sugar si copilul mic si intr-o mai mica masura a celor neinvazive ca otita medie si pneumonia pneumococica. Pe langa prevenirea infectiei determinata de serotipurile existente in vaccin, s-a constatat ca previne colonizarea la nivelul mucoasei rinofaringiene si reduce transmiterea comunitara a pneumococilor
Raspunsul imun este dependent de limfocitele T si se asociaza cu memorie imunologica dupa vaccinarea primara, iar administrarile ulterioare de vaccin conjugat sau polizaharidic se soldeaza cu un bun raspuns imun de tip secundar. Pe langa imunitatea serica, se induce o protectie a mucoasei (IgA care se pot masura din saliva) care reduce portajul nazo-faringian si transmiterea serotipurilor de pneumococi din vaccin, conferind imunitate populationala. In colectivitatile vaccinate s-a constatat accentuarea portajului cu serotipurile nevaccinale, inlocuind serotipurile dominante, dar deocamdata etiologia formelor invazive a ramas aceeasi.
Preparatul disponibil VPC-7 (7-valent), in 0,5 ml, contine cate 2μg din fiecare antigen polizaharidic capsular de la serotipurile 4, 9V, 14, 18C, 19F, 23F si 4 μg din tipul 6B. Antigenele capsulare pot fi conjugate cu anatoxina difterica, anatoxina tetanica, proteina CRM 197 (CRM: cross-reactive material, mutantul netoxic al toxinei difterice), proteina complexului de membrana externa meningococica sau proteina D, a Haemophilus influenzae si adsorbite pe fosfat de aluminiu. Antigenele incluse in vaccin acopera 65-80% din serotipurile identificate mai frecvent in etiologia formelor invazive regasite la copiii mici din tarile industrializate. Anumite serotipuri (6A, 9A, 9L si 18B) pot reactiona incrucisat cu anticorpii fata de tipurile vaccinale, crescand astfel spectrul de acoperire.
Preparatele se prezinta in fiole monodoza, cu 0,5ml continut si aspect de lichid omogen, albicios. Se pastreaza la frigider intre +2°C - +8°C, evitand congelarea.
Schema de vaccinare. Doza vaccinala de 0,5 ml se administreaza intramuscular la nivelul coapsei sau a muschiului deltoid, functie de varsta. Varsta minima vaccinabila este de 6 saptamani.
Modul de administrare al VPC-7 este diferit dupa varsta la care se incepe imunizarea, astfel:
- vaccinarea pentru copiii sub 6 luni, inceputa la varsta de 2 luni: se administreaza trei doze la interval de cel putin o luna, in general la 2, 4, 6 luni varsta, a IV-a doza se administreaza in cursul celui de al doilea an de viata, intre 12-15 luni.
- copiilor de 7-11 luni nevaccinati anterior, li se administreaza doua doze la interval de cel putin 1 luna (interval 1-2 luni) si a III-a doza in al doilea an de viata (in general intre 12-15 luni).
- copiii in varsta de 12-23 de luni nevaccinati anterior primesc doua doze la interval de 2 luni minimum.
- pentru copiii cu varsta intre 2-5 ani, sanatosi, vaccinarea cuprinde o singura doza; cei cu siclemie, absenta anatomica a splinei sau a functiei acesteia, infectati cu HIV, copii cu boli cronice sau afectiuni insotite de imunodeficiente, se vaccineaza cu 2 doze la 2 luni interval.
Deocamdata nu s-au stabilit a fi necesare revaccinari si sunt in evaluare alte scheme de vaccinare.
Scheme secventiale VPP-23 si VPC-7 se pot justifica pentru marirea spectrului de acoperire dupa serotip. Copiii in varsta de 24-59 de luni la risc pentru forme invazive, vaccinati anterior cu VPP-23, pot beneficia de raspuns imun celular T indus de VPC-7 prin administrarea a 2 doze la ≥ 2 luni interval, prima administrandu-se la ≥ 2 luni de la VPP-23.
Vaccinarea cu VPP-23 la cei anterior vaccinati VPC-7 inainte de varsta de 2 ani, daca fac parte din grupe de risc care au recomandata vaccinarea VPP-23, vor primi o doza la varsta de 2 ani cu interval de ≥ 2 luni fata de VPC-7. In acest grup intra siclemia, asplenia anatomica, functionala, infectati cu HIV, alte imunodeficiente si boli cronice.
Revaccinarea cu VPP-23 a copiilor imunocompromisi, cu siclemie, asplenie anatomica, functionala daca au o varsta ≤ 10 ani se efectueaza la 3-5 ani de la doza anterioara de VPP-23 (nu se va administra mai repede de 3 ani interval).
Initierea vaccinarii generalizate a sugarilor se poate face printr-o campanie "catch-up" in care sa fie vaccinati cu o doza copiii 12-24 luni si cei intre 2 si 5 ani, care sunt la risc pentru forme invazive.
Recomandari de vaccinare. VPC-7 se recomanda in principal copiilor mai mici de 2 ani (≤ 23 de luni) si celor intre 2-5 ani care prezinta urmatoarelor afectiuni care cresc riscul formelor invazive ale infectiilor pneumococice:
siclemie, alte hemoglobinopatii;
absenta congenitala sau post-chirurgicala a splinei, tulburari ale functiei splinei;
infectati cu HIV;
imunodeficiente:
o congenitale umorale sau celulare, deficiente a fractiunilor complementului in special C1, C2, C3 si C4, deficiente ale fagocitozei excluzand granulomatoza cronica;
o sindrom nefrotic, insuficienta renala;
o terapie imunosupresiva, iradiere, neoplazii, leucemii, limfoame, boala Hodgkin, transplant de organe parenchimatoase exceptand transplantul de maduva (studiile fiind incomplete pentru aceasta conditie medicala si care au recomandarea de PPV-23 la 12-24 luni dupa transplant);
afectiuni cronice:
o cardiace, in special congenitale cianogene, insuficienta cardiaca;
o pulmonare cu exceptia astmului bronsic daca nu urmeaza tratament cortizonic;
o afectiuni insotite de scurgeri LCR;
o diabet zaharat.
Contraindicatii si precautii de vaccinare. Nu se vaccineaza cei care au dezvoltat o reactie de hipersensibilitate la o doza anterioara din acelasi vaccin. Vaccinarea poate fi amanata daca sunt prezente afectiuni minore ca infectii a cailor respiratorii superioare cu sau fara febra.
Nu se recomanda inlocuirea VPP-23 cu VPC-7 la copiii mai mari de 5 ani si adultilor, datorita datelor insuficiente existente la ora actuala, fara sa reprezinte insa aceasta o contraindicatie.
Se poate administra concomitent cu oricare alt vaccin din calendarul de imunizari, in zone anatomice diferite, utilizand seringi diferite.
Prematurii se vaccineaza conform varstei cronologice corespunzatoare copiilor nascuti la termen.
Reactiile adverse. Nivelul de reactogenitate evaluat in cadrul sistemului de supravegherea a preparatelor vaccinale dupa comercializare in SUA, a evidentiat pentru VPC-7, un nivel crescut de tolerabilitate, cu reactii locale usoare sub forma de durere si tumefiere, la aproximativ 38% din vaccinati si o reactie febrila tranzitorie cu temperatura mai mare de 38°C la 4,7% dintre recipientii de vaccin. Mai pot sa apara iritabilitate, reactie de plans excesiv (cu durata mai mare decat in mod obisnuit), episoade de hipotonie-hiporeactivitate, eruptii cutanate, granulocitopenie tranzitorie si extrem de rar reactie anafilactica.
La dozele repetate nu s-a constatat o accentuare a frecventei sau gravitatii efectelor secundare locale.
Anatoxina difterica din vaccinul pneumococic conjugat nu are rol de imunizare antidifterica si nu se ia in considerare ca doza administrata in cadrul schemei de vaccinare antidifterica.
Eficacitatea vaccinala. Eficacitatea vaccinala evaluata in cadrul studiului de teren, pe baza raspunsului imun considerat protector a fost de 97,4% (82,7-99,9%) la copiii vaccinati cu cel putin 3 doze, de 93,9% (79,6-98,5%) la cei care au primit cel putin o doza, iar numarul de cazuri cu forme invazive ale infectiei pneumococice s-a redus cu 89,1% (73,7-95,8%)
In SUA la un an de la introducerea VPC-7 in calendarul de vaccinari s-a constatat o reducere cu 87,3% a formelor invazive cu serotipurile din vaccin, la copiii sub 1 an.
Nu s-a constatat o crestere a frecventei formelor invazive cu serotipuri care nu sunt prezente in vaccin
Vaccinarea generalizata antipneumococica a copiilor scade semnificativ utilizarea antibioticelor si implicit eficacitatea vaccinala (cu 5,3% in trialul de evaluare din California), dar care va reduce tendinta de crestere a rezistentei pneumococilor la antibiotice. In SUA formele invazive cu pneumococi rezistenti la penicilina s-a redus cu 80% la copii mici.
Eficacitatea este mult imbunatatita daca se tine cont de efectele indirecte ca de exemplu scaderea mortalitatii infantile si a copiilor pana la 5 ani
3. Vaccinarea antimeningococica
Infectia cu Neisseria meningitidis se poate manifesta clinic sub forma de infectii ale cailor respiratorii superioare, meningita, sepsis sau sindrom Waterhouse-Friderichsen. Dintre aceste forme clinice, meningita meningococica are o importanta crescuta pentru sanatatea publica prin evolutia epidemica, gravitatea formelor clinice (fatalitate mare), afectarea cu precadere a persoanelor tinere, posibilitatea de aparitie a complicatiilor si sechelelor.
Imunitatea postinfectioasa este specifica de grup, de lunga durata, dar nu asigura protectie absoluta.
Rezistenta meningococilor s-a descris la trimetoprim-sulfametoxazol, streptomicina, cloramfenicol si rifampicina.
In tarile din America de Nord si Europa, meningita meningococica este determinata de serogrupurile B si C, se manifesta endemo-sporadic, cu interesarea mai frecventa a copiilor sub 1 an si a adolescentilor (elevi, studenti, dormitoare aglomerate), la care fatalitatea este mai mare, in special a cazurilor determinate de grupul C. Meningococii din grupul B determina peste 80% dintre cazurile din Europa si 30-40% din SUA, iar uneori pot determina epidemii, dar de mica amploare. Grupul C determina intre 25-40% din cazuri, numar variabil dupa zona geografica, insa poate fi si cauza unor focare epidemice. Meningococii din grupul Y si W135 au fost asociati la cazurile din SUA cu deficitul de complement. Serogrupul Y afecteaza predilect varstnicii in anumite zone geografice. In Romania manifestarea este endemo-epidemica, circuland meningococi din serogrupurile A si B.
Fatalitatea meningitelor meningococice este apreciata la 5-10% pentru formele depistate si tratate precoce si la 80-90% pentru cele netratate. Sechele sub forma de cloazonari, hidrocefalie, surditate, deficit intelectual s.a., pot sa apara la 10-20% dintre cazurile care au supravietuit.
Portajul este un proces imunizant, prezent la aproximativ 10-25% din populatie si care devine mult mai mare (peste 50%) in timpul epidemiilor. Virozele respiratorii (prin leziunile de la nivelul mucoasei) si expunerea la fum de tigara favorizeaza portajul de meningococi. , iar aparitia bolii are ca factori de risc prezenta unor afectiuni cronice, fumatul activ sau pasiv, virozele respiratorii si statusul socio-economic precar.
Protectia asigurata de vaccin se coreleaza cu prezenta anticorpilor cu activitate bactericida mediata de complement.
Imunitatea transplacentara este prezenta (anticorpi bactericizi) la aproximativ 50% dintre nou-nascuti, asigura protectie pana la varsta de 6 luni si dispare la maxim 24 de luni. Ulterior, concentratia anticorpilor serici creste linear odata cu inaintarea in varsta, iar la adulti variaza dupa serogrup intre 60% si 80%, asigurand protectia relativa a adultilor comparativ cu copiii si adolescentii.
Vaccinul polizaharidic capsular induce un raspuns imun T-independent, care este bun la copiii mari si la adulti, dar este slab la copiii mici sub 2 ani la care nu induce raspuns imun secundar. La adulti raspunsul imun apare la 7-10 zile de la vaccinare (producere de IgM si IgG), atinge nivelul maxim la 2-4 saptamani, scade in urmatorii 2 ani si se mentine in platou la un nivel de aproximativ 5% din titrul maxim atins, pentru o perioada de cel putin 10 ani. La copiii vaccinati intre 18 luni si 5 ani, titrul de anticorpi scade mult mai repede, ajungand la nivelul bazal la un an dupa vaccinare
Vaccinul meningococic conjugat induce un raspuns imun celular T-dependent, cu anticorpi care au o intensa activitate bactericida mediata prin complement atat la copiii cat si la adulti. La o luna dupa primovaccinare titrul de anticorpi atinge nivelul maxim, dupa care scade intr-o perioada de 1 an pana la nivele apropiate de cele anterioare vaccinarii. Dupa administrarea ulterioara de antigen polizaharidic de la meningococi de grup A sau C apare un raspuns in IgG la un nivel superior fata de imunizarea primara, dovedind prezenta memoriei imunologice.
Preparate vaccinale si mod de pastrare. In prezent se utilizeaza vaccinuri antimeningococice polizaharidice si conjugate.
Vaccinurile polizaharidice sunt monovalente (A, C), bivalente (A+C) sau tetravalente (A+C+W135 si Y) si contin cate 50 μg din fiecare tip de antigen polizaharidic de N. meningitidis. Preparatele sunt liofilizate, pentru administrare se resuspenda extemporaneu in solutie de diluare care contine mertiolat. Preparatele tetravalente se pot prezenta in flacoane monodoza sau multidoza (10 doze) care dupa reconstituire se administreaza in maxim 30 de minute, iar cel multidoza in urmatoarele 10 zile pastrat fiind la frigider. Preparatele bivalente se prezinta in fiole monodoza si dupa reconstituire se administreaza in maxim 1 ora. Pastrarea vaccinurilor polizaharidice se face la frigider la temperatura intre +2°C - + 8°C.
Vaccinurile conjugate contin oligozaharide derivate din polizaharidul capsular de la grupul C de meningococ conjugat cu proteina CRM197 (mutant al toxinei difterice) sau polizaharidul O-acetilat de grup C conjugat cu anatoxina tetanica. Se pasteaza la +2 - + 80C.
Schema de vaccinare. Vaccinarea de rutina a fost adoptata doar de cateva tari, cu vaccinul monovalent conjugat de grup C (Irlanda, Luxemburg, Spania, Anglia), adoptand diferite scheme de vaccinare.
Doza vaccinala (indiferent de preparat) este de 0,5 ml, care se administreaza subcutanat in regiunea deltoidiana.
La copiii sub 5 luni primovaccinarea cuprinde 3 doze (la varsta de 2, 3 si 4 luni), la cei intre 5 si 12 luni - 2 doze la interval de minim o luna, iar peste varsta de 1 an se administreaza o singura doza.
Nu s-a stabilit necesitatea revaccinarii. Revaccinarea poate fi recomandata celor cu mare risc pentru forme grave, dupa 2-5 ani de la primovaccinare.
Recomandarile de vaccinare difera dupa zona geografica si situatia epidemiologica. Vaccinarea poate sa fie recomandata:
- sistematic in tari cu endemie crescuta (Arabia Saudita, Sudan), pentru calatori in zone hiperendemice (Nepal, Arabia Saudita, Kenya sau tari care fac parte din centura meningitica), pelerini (la Hadj) sau militari recruti din diferite tari. Arabia Saudita solicita vizitatorilor in pelerinaj la Hadj si la Umrah sa se vaccineze cu vaccin tetravalent (A, C, Y, W135) cu 10 zile inainte de intrarea in tara.
- contactilor cazului sporadic, cu rol secundar alaturi de chimioprofilaxie.
- in epidemiile din zona "centurii de meningita" din Africa sub forma de campanie de vaccinare de masa care poate preveni aproximativ 70% din cazuri.
Vaccinarea este recomandata de asemenea persoanelor cu risc crescut de a dezvolta forme grave ale infectiei, ca absenta anatomica a splinei sau disfunctii ale acesteia, precum si cu deficite ale factorilor complementului.
Persoanele expuse profesional in laboratoare in care se lucreaza cu tulpini de meningococ sau personalul care ingrijeste cazul, deoarece au risc crescut de castigare a infectiei, pot sa fie vaccinati antimeningococic.
Contraindicatii si precautii. Contraindicatiile sunt reprezentate de boli acute febrile grave si anafilaxia la componentele vaccinului, inclusiv anatoxina tetanica sau difterica.
Vaccinarea gravidelor nu induce reactii adverse, insa acestora li se va administra numai daca exista un risc evident de dezvoltare a infectiei.
Administrarea altor vaccinuri din calendarul de imunizari se poate face concomitent, in alte zone de electie. Daca vaccinarea cu VPO nu a fost concomitenta, se va lasa un interval de 30 de zile intre vaccinarea antipolio si cea antimeningococica (evitarea poliomielitei postvaccinale).
Reactii adverse. Dupa vaccinare pot sa apara reactii locale sub forma de durere, eritem, induratie, sensibilitate, cu durata de cateva zile si o frecventa variata intre 4% si 50%.
Manifestarile generale pot fi sub forma de reactie febrila, la 5% dintre vaccinati, dupa 24 ore de la vaccinare, in special la copii. S-a semnalat cefalee cu intensitate variata la 12% din cei vaccinati, in primele 3 zile de la vaccinare.
Reactiile de tip alergic se pot manifesta ca eruptii cutanate, bronhospasm, urticarie (1 caz la 1.000.000 de doze) sau anafilaxie (sub 1 caz la 1.000.000 de doze). Mai pot sa apara parestezii, pareze, convulsii, diplopie, nevrita optica sau sindrom Guillain-Barré, din care exista doar cateva cazuri raportate in lume ca aparand la 7-16 zile de la vaccinare.
Eficacitatea vaccinala Seroconversia indusa de vaccinul polizaharidic apare la peste 95% din subiectii vaccinati peste varsta de 2 ani, anticorpii bactericizi persistand o perioada de 2-4 ani. Imunodeficientii dezvolta un raspuns imun slab.
Vaccinul meningococic de grup C polizaharidic reduce cu 89,5% afectiunile meningococice in randul recrutilor.
Pentru vaccinurile polizaharidice A si C, eficacitatea clinica (prevenirea bolii) la copiii scolari, adulti si pentru controlul focarelor epidemice este de peste 85%. In populatiile vaccinate s-a demonstrat reducerea cu 60% a portajului de meningococi de grup C, conferind si in acest fel o protectie populationala.
4. Vaccinarea anti-papiloma
Cancerul de col uterin, aproape in toalitatea cazurilor (99%) apare consecinta infectiei genitale cu virusuri papiloma umane (HPV). Dintre cele 40 de genotipuri diferite de HPV care pot infecta aparatul genital masculin si feminin, genotipurile 16 si 18 HPV fac parte din grupul cu "mare risc" (alaturi de HPV 31,33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 si 68) pentru inducerea cancerului si sunt responsabile de majoritatea cazurilor de cancer al colului uterin (73% din cazuri in Europa), al vulvei, vaginului, anusului si penisului. Dintre genotipurile cu "risc scazut" de inducere a cancerului, HPV 6 si 11, determina 90% din displaziile colului, peste 90% dintre verucile genitale si 80-90% dintre papilomatozele respiratorii recurente.
Dupa primoinfectia cu HPV, aparuta imediat dupa debutul activitatii sexuale, aproximativ 10% din cazuri, devin infectii persistente (in primii 2 ani de la infectie 2% se vindeca spontan), dintre care o parte sunt cu genotipurile HPV cu "mare risc" de malignitate, care devine manifesta dupa o perioada de 20-30 ani.
Imunitatea protectoare este umorala, realizata prin anticorpi serici de tip IgG care interfera cu fixarea virusului la celula gazda, patrunderea sau dezvelirea virusului in celula. IgG transudeaza in canalul genital si pot ajunge la nivelul microtraumatismelor mucoasei genitale.
Vaccinurile profilactice contin proteina majora L1, capsidara (codificata de gena tardiva L1) care detine epitopul imuno-dominant neutralizant. Proteina L1 se poate obtine prin metoda recombinarii genetice, pe diferite suporturi (celule de origine mamifera, insecte, fungi, bacterii), in care producerea excesiva determina asamblarea spontana in capsomere pentamerice (5 proteine L1) si apoi in particule sferice formate din 72 capsomere. Particula vaccinala, conformational este identica particulei de HPV, fara sa contina genom viral si fara sa fie infectioasa.
In Europa exista in uz, din 2006, doua preparate vaccinale, unul bivalent si unul tetravalent, ambele obtinute prin metoda recombinarii genetice. Vaccinul bivalent contine antigene de la tipurile 16 si 18 HPV, in cantitate de 20 μg/doza, obtinute pe sistemul Baculovirus, iar cel tetravalent antigenele de HPV 6 (20 μg/doza), 11 (40 μg/doza), 16 (40 μg/doza) si 18 (20 μg/doza), produse pe suport de Saccharomyces cerevisiae. Ambele preparate sunt adsorbite pe adjuvanti imunologici pe baza de aluminiu. Preparatele se prezinta sub forma de seringa preumpluta, monodoza a 0,5 ml volum si care se pastreaza si transporta la temperaturi intre +2°C si +8°C, ferit de lumina. Calea de administrare este intramusculara in regiunea deltoidiana, iar ca zona de electie alternativa, se poate utiliza fata antero-laterala a coapsei.
Ambele vaccinuri previn cancerele de col uterin induse de HPV tip 16 si 18. Vaccinul tetravalent previne si patologia indusa de HPV tip 6 si 11, respectiv peste 90% dintre verucile genitale si papilomatozele respiratorii recurente, 10%-15% dintre leziunile neoplazice intraepiteliale (CIN 1), leziuni care nu pot fi diferentiate de cele induse de HPV 16 si 18, fiind tratate in consecinta ca leziuni precanceroase si determinand costuri mult mai mari (financiare si psihologice).
Schema de vaccinare. Vaccinarea completa (ambele preparate), include 3 doze, administrate intr-o perioada de 1 an. Intervalele dintre administrari sunt pentru preparatul tetravalent, de 2 luni intre primele doze si 4 luni intre doza 2 si 3 a II-a (administrarea 0, 2, 6 luni), iar pentru cel bivalent de o luna, respectiv, 5 luni (0, 1, 6 luni). Nu s-a stabilit necesitatea efectuarii de revaccinari.
Recomandari de vaccinare. Vaccinarea se recomanda persoanelor de gen feminin cu varsta intre 9 si 26 ani (intre 10 si 25 ani pentru vaccinul bivalent) care, de preferinta, nu au fost expuse la HPV.
Contraindicatiile sunt hipersensibilitatea la unul din constituientii vaccinului sau hipersensibilitatea la o doza anterioara din acelasi preparat.
Conditii care necesita masuri de precautii sunt bolile acute cu evolutie moderata sau grava, cu sau fara febra. Femeile care alapteaza pot sa fie vaccinate, iar la gravide, pentru ca nu exista suficiente observatii, se evita administrarea.
Reactiile adverse. Reactii adverse locale apar sub forma de eritem, durere, tumefiere si mai rar sangerare prelungita sau prurit. Dintre reactiile sistemice poate sa apara febra si rar leziuni urticariene, bronhospasm, diaree, cefalee.
Eficacitatea vaccinala. Imunogenicitatea vaccinului tetravalent, dupa 3 doze, administrate conform schemei standard (0, 2, 6 luni) este de 99% pentru toate cele 4 tipuri HPV, atat la tinere intre 9 si 15 ani, cat si la femei cu varsta intre 16 si 26 ani. Evaluarile serologice efectuate dupa 18 luni de la administrarea ultimei doze au evidentiat concentratii ale anticorpilor neutralizanti (IgG) fata de proteina L1 a celor 4 tipuri HPV, mai mari la grupul de tinere 9-15 ani fata de cel al femeilor cu varsta intre 16 si 26 ani.
Eficacitatea vaccinala clinica la femei 16-26 ani este de 100% pentru prevenirea leziunilor precanceroase cervicale, vulvare si a verucilor. Raspunsul imun este scazut la persoanele cu imunodeficiente. Utilizarea contraceptivelor hormonale nu influenteaza raspunsul imun.
Eficacitatea globala a vaccinului tetravalent pentru prevenirea infectiei persistente cu HPV 6, 11, 16 si 18, a leziunilor CIN 1, CIN 2/3, a verucilor genitale, a neoplaziei intraepiteliale vulvare (VIN) si neoplaziei intraepiteliale vaginale (VaIN), dupa vaccinarea completa cu 3 doze, la persoane neinfectate anterior, in cadrul studiilor de evaluare a fost de 98,9% (93,7-100%). Femeile care sunt deja infectate cu unul din HPV inclus in vaccin, beneficieza de protectia fata de celelalte tipuri cu care nu sunt infecatate. Coinfectiile, mai ales cu toate 4 tipurile HPV vaccinale sunt rare.
Protectia la 5 ani evaluata prin infectia persistenta are o eficacitate de 95,8%, iar pentru prevenirea CIN si a leziunilor externe (veruci, VIN si VaIN) este de 100%. Eficacitatea la interval de 10 ani dupa vaccinare este in curs de efectuare pe un grup de cateva mii de femei din tari nordice.
Programele de vaccinare reprezinta componenta de baza a strategiei de prevenire si control al cancerului de col uterin. In aceasta strategie vaccinarea populationala este imbinata cu alte programe ca cele specifice serviciilor de sanatate sexuala si a reproducerii, sanatatea adolescentului, controlul cancerului, a infectiei HIV si AIDS, serviciile de educatie pentru sanatate, grupurile de suport a familiei, programe ale societatii civile si alte organizatii. Programul screening pentru cancerul de col uterin este necesar sa fie continuat pentru ca vaccinul nu protejeaza fata de toate tipurile de HPV care pot determina leziuni neoplazice, iar pentru persoanele cu schema de vaccinare incompleta beneficiile vor fi partiale.
Bibliografia
