|
|
|
SUPURATIILE LOJILOR SUPERFICIALE ALE FETEI
Lojile superficiale ale fetei reprezinta spatii anatomice situate in jurul maxilarelor,in stransa legatura anatomica si functionala cu acestea.Aceste loji au peretii bine delimitati dar in acelasi timp permit comunicarea lojilor intre ele.Acest fapt are avantaje si dezavantaje:in evolutia unui proces inflamator, atunci cand acesta este situat intr-una dintre loji,datorita peretilor care o delimiteaza de celelalte loji vecine,procesul este izolat in loja respectiva(avantaj);in cazul in care procesul inflamator este mai amplu ,datorita comunicarii cu celelalte loji, procesul inflamator se extinde si in acestea(dezavantaj).Si clinic apare diferenta:atunci cand este interesata o singura loja tabloul clinic este adecvat lojii respective iar tratamentul(incizia si drenajul colectiei din loja respectiva) are rezultate bune(remisia procesului inflamator);cand supuratia cuprinde mai multe loji si tabloul clinic este mai complex iar tratamentul mai dificil, putand sa apara complicatii ulterior.
1.Abcesul lojei sublinguale
Limite
Loja sublinguala este un spatiu anatomic situat in partea anterioara a planseului oral intre *milohioidian (inferior)
*mucoasa planseului (superior)
*fata interna a ramurei mandibulei (anterior si lateral)
*genioglos si hioglos (median)
Loja sublinguala este o loja pereche, ceel doua loji fiind despartite de un sept fibros incomplet.
Continut
Loja contine:
-glanda sublinguala
-canalul Wharton,ductul glandei submandibulare
-nervul lingual
-artera si vena linguala
-tesut conjunctiv lax
Etiologie
Infectarea lojii se produce prin:
-focare septice ale dintilor al caror apex este situat deasupra liniei oblice interne(PM,M)
pericoronarita M3 ,prin migrarea colectiei spre anterior,pe deasupra milohioidianului
-infectarea canalului Whaton (whatonita)
-difuzarea puroiului de la lojile vecine: loja submandibulara prin reces
-difuzarea puroiului de la abcesul perimandibular intern
corpi straini patrunsi accidental
-manopere stomatologice: derapari de instrumente endodontice, instrumente de extractie
-punctia septica
Particularitatea acestei loji este ca fiind un spatiu inchis faciliteaza dezvoltarea bacteriilor anaerobe si a supuratiilor cu flora anaeroba, cu prognostic mai rezervat decat cele aerobe.Din aceasta loja supuratiile pot difuza spre loja sublinguala vecina, spre loja submentoniera, spre loja submendibulara, spre limba sau spre spatiul laterocervical(vezi fig)
Clinic
Subiectiv apare o senzatie de tensiune sublinguala de partea laterala ,durere pulsatila si tulburari de deglutitie.
Obiectiv semnele apar precoce datorita faptului ca loja este acoperita superior doar de mucoasa planseului oral.Tumefierea si congestia planseului evolueaza rapid sub mucoasa si o tensioneaza,o ridica o data cu glanda sublinguala care proemina deasupra nivelului arcadelor dentare, are o culoare rosie vie si este acoperita cu depozite de fibrina.Aspectul este caracteristic de "creasta de cocos".Prin extensia exudatului sublingual,limba este impinsa de partea opusa si senzatia de tensiune locala creste.
La palpare loja este renitenta iar pe masura ce se acumuleaza exudatul purulent devine fluctuenta.Durerea pulsatila apare spontan si la presiune ,se eaxcerbeaza la masticatie si determina reflex hipersalivatie.Apar si alte disfunctii:disfagie, jena la masticatie si tulburari in fonatie.Miscarile de deschidere ale gurii sunt limitate antalgic,iar atunci cand supuratia are ca punct de plecare pericoronarite supurata a molarului de minte apare si trismusul.Semnele exoorale sunt diminuate sau absente.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul se pune pe baza datelor clinice si a examenului radiologic,care evidentiaza dintele cu proces periapical(cea mai frecventa etiologie fiind procesele periapicale ale PM si M)
Diagnostic diferential
1.Flegmonul planseului oral care apare pe un teren imunosupresat,palnseul este interesat bilateral si apare starea toxico-septica "crux medicorum" (puls tahicardic si temperatura scazuta)
2.Whartonita cu periwhartonita in care apar manifestari caracteristice, tumefactii ritmate de alimentatie,colici salivare, secretie purulenta care se scurge pe canalul Wharton si inflamatia ostiumului canalului Wharton
3.Abcesul perimandibular intern care este localizat la nivelul mucoasei fixe de pe fata interna a ramului mandibular, planseul la palpare este liber, trismusul este prezent
4.Ranula care este o formatiune chistica, cu istoric de lunga durata si fara semne inflamatorii
5.Chistul dermoid tot o formatiune chistica situata pe linia mediana, cu istoric de lunga durata si fara semne inflamatorii
6.Tumorile maligne ale planseului infectate cand apare congestie, durere si secretii fetide, insa istoricul este de lunga durata
Evolutia
Netratata supuratia se poate extinde la lojile cu care comunica sau se poate transforma in supuratie difuza de planseu(flegmon al planseului).Uneori poate fistuliza si sa se dreneze spontan prin mucoasa planseului sau se poate croniciza.
Tratamentul
Ca in orice supuratie tratamentul consta din incizia si drenajul colectiei purulente.Aceasta se poate face pe doua cai:calea externa cutanata si pe calea intraorala,mucoasa.Calea externa, cutanata este recomandata deoarece se asigura declivitatea mai buna a drenajului.
a) calea cutanata
-pacientul sta cu capul in extensie pentru a expune regiunea ce va fi abordata
-se efectueaza anestezie prin infiltratie strat cu strat
-incizia se realizeaza paramedian ,lunga de 4-5 cm, paralela cu marginea bazilara si la distanta de acesta ; se sectioneaza pielea, platisma, fascia cervicala superficiala si apoi se patrunde cu o pensa boanta pana in colectia purulenta (sub control palpatoric al mucoasei plannseului, avand grija sa nu o perforam) dupa care pensa ce a fost introdusa cu bratele inchise se retrage cu bratele deschise evacuandu-se colectia purulenta
-drenajul se realizeaza cu tuburi de cauciuc introduse pana in loja sublinguala, iar pe tuburi se vor face spalaturi cu solutii slab antiseptice si oxigenate(apa oxigenata pentru a distruge flora anaeroba care se poate dezvolta in loja)
b) calea endoorala
-pacientul are gura larg deschisa si capul in usoara flexie
-anestezia se face tronculara periferica la spina spix
-inciaia se realizeaza la nivelul bombarii maxime, cat mai aproape de fata interna a corpului mandibulei,cu varful bisturiului orientat spre os,pentru a nu leza vasele si nervii din aceasta zona
-drenajul se realizeaza cu o lama de dren
2.Abcesul lojei submandibulare
Limite
-supero-median:milohioidianul anterior si hioglosul alaturi de mucoasa planseului posterior
-lateral: fata interna a ramurii orizontale a mandibulei,sub nivelul liniei oblice interne
-antero-inferior: pantecele anterior al digastricului, care o separa de loja submentoniera
-inferior: fascia cervicala superficiala, platisma, tesut celular subcutanat, piele
-postero-superior si distal de milohioidian se afla o prelungire a acestei loji: recesul submandibular, prin care canalul Wharton trece din loja submandibulara in cea sublinguala; acest reces este acoperit doar de mucoasa in dreptul molarilor
Loja comunica cu celelalte loji vecine: sublinguala prin reces, submentoniera, spatiul laterofaringian, loja marilor vase, obraz.
Continut
Loja contine:
-glanda submandibulara
-nervul lingual si hipoglos
-artera si vena faciala
-ganglioni limfatici
-tesut celular lax
Etiologie
Ca si etiologie in supuratia acestei loji pot fi incriminate:
-infectii odontogene cu punct de plecare molarii inferiori
-inflamatia ganglionilor limfatici din loja
-inflamatia glandei submandibulare
-difuziunea puroiului din lojile vecine
Clinic
1.Abces de origine odontogena
Subiectiv apare durere la nivelul unui molar inferior, cu caracter de periodontita apicala acuta.
Obiectiv apare o tumefactie dureroasa la nivelul fetei interne a treimii posterioare a ramurii orizontale a mandibulei, care creste rapid si se extinde spre anterior catre regiunea mentoniera si sapre posterior catre sternocleidomastoidian.Apar si semnele celsiene,iar la palpare apare sensibilitate crescuta si impastare a planseului initial iar ulterior apare fluctuenata, pe masura ce se acumuleaza exudat purulent.
Deschiderea gurii este limitata antalgic si prin trismus.Apar si tulburari functionale(tulburari de deglutitie,masticatie,fonatie) care se accentueaza atunci cand supuratia evolueaza in reces: alaturi de trismusul accentuat apare si disfagia, iar santul mandibulo-lingual, la nivelul ultimilor molari, este plin datorita unei bombari fluctuente situata aproape de mandibula.Planseul anterior este liber ca si santul vestibular.
Starea generala a pacientului este alterata.
2.Abces de origine ganglionara
La examinarea pacientului se observa fenomene inflamatorii situate intr-o regiune tributara ganglionilor submandibulari:stomatita, faringo-amigdalita, rino-faringita etc.Tumefactia are cateva caractere specifice: este limitata, nodulara, fara trismus si fara cauza odontogena.Absenta trismusului este explicata prin faptul ca la inceput procesul inflamator este situat in interiorul ganglionilorsi nu ajunge la muschii ridicatori ai mandibulei ca sa produca trismus. Ulterior apare periadenita care fixeaza ganglionul, dupa care puroiul din ganglion depaseste capsula si se extinde in toata loja. Din acest monent trebuie facut diagnosticul diferential intre cele doua forme de abces: de origine ganglionara sau de origine odontogena, intrucat simptomatologia este asemanatoare.
3.Abces de origine glandulara salivara
Acesta trece initial prin stadiul de submaxilita litiazica sau nelitiazica, cu tablou clinic caracteristic: tumefieri ritmate de alimentatie si colici salivare in timpul meselor, inflamatia ostiumului glandei submandibulare si scurgeri de saliva purulenta. Initial supuratia este limitata iar dupa ce puroiul depaseste capsula glandei submandibulare apare tablou clinic asemanator cu cel al abcesului de origine odontogena.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul se pune pe baza anamnezei si a examenului clinic, al radiografiei si punctiei exploratorii.
Diagnosticul diferential
a)intre supuratiile limitate din loja:
1.Limfadenita acuta nespecifica supurata in care caracteristic este debutul nodular si celelalte semne care au fost prezentate anterior
2.Submaxilita supurata cu tablou clinic caracteristic ritmat de alimentatie,colici salivare si tumefierea ostiumului canalului Wharton
3.Adenopatii metastatice care au istoric de lunga durata,nedureroase,fixate de planurile subiacente
4.Adenopatii cronice specifice cum este actinomicoza,care are caractere specifice:placard indurat la nivelul tegumentului, cu multiple zone de evacuare a puroiului: aspect caracteristic de "abces in stropitoare"
b)supuratiile din spatiile vecine
5.Abcesul peribazilar in faza subcutanata, cand colectia purulenta este limitata in jurul marginii bazilare, trismusul este mult mai redus, tulburarile de deglutitie absente, iarplanseul oral nereactionat.
6.Abcesul de loja submentoniera in care infiltratul inflamator se afla mai anterior, trismusul este absent, planseul posterior este liber
7.Abcesul de loja sublinguala in care fenomenele inflamatorii sunt situate mai anterior, trismusul apare doar cand procesul are ca punct de plecare pericoronarita molarului de minte, planseul posterior si recesul sunt libere
8.Abcesul lojei submandibulare in contextul unei supuratii extinse in care trebuie facut diagnosticul dintre o supuratie cu punct de plecare submandibular dar care s-a extins in celelalte loji si o supuratie care a ajuns in loja submandibulara prin difuziune de la lojile vecine.
9.Flegmonul planseului oral cand sunt prinse ambele loji sublinguale si loja submentoniera si cea submandibulara
10.Actinomicoza in care tegumentele sunt indurate si apar multiple orificii de evacuare a puroiului
Tratamentul
Tratamentul consta din incizia si drenajul colectiei purulente pe cele doua cai exoorala si endoorala(pentru colectiile de la nivelul recesului)
a)calea cutanata
-pacientul sta cu capul in usoara extensie
-anestezia se realizeaza prin infiltratie start cu strat
-incizia se realizeaza la distanta de 2 cm de marginea bazilara a mandibulei si paralel cu aceasta
-se patrunde cu pensa pean pana la contactul cu osul,pe fata interna a ramurii orizontale a mandibulei
in cazul abcesului de origine odontogena la stabilirea contactului cu marginea bazilara se obtine senzatia de os dur,rugos,deperiostat; cand supuratia are origine glandulara sau ganglionara, senzatia este de os periostat
-drenajul se asigura cu tuburi de dren
b)calea intraorala
-este utilizata in cazul supuratiilor de la nivelul recesului care devin superficializate endooral si bombeaza in jumatatea distala a santului mandibulo-ligual,pe fata interna a unghiului mandibular
-pacientul sta cu capul usor flectat
-anestezia se realizeaza prin infiltratie intramucoasa pe linia de incizie
-incizia se face in dreptul ultimului molar, lama bisturiului fiind indreptata spre fata interna a osului pentru a evita lezarea nervului si a arterei linguale
-ulterior se patrunde cu pensa pean in colectie si se evacueaza continutul purulent
-drenajul se asigura cu o lama de dren
3.Abcesul lojei submentoniere
Limite
Loja submentoniera este delimitata:
-anterior: arcul osos mentonier prin fata sa interna si marginea bazilara
-posterior: osul hioid
-superior: milohioidian si genioglos
-inferior: fascia cervicala superficiala,platisma, tesut celular subcutanat, tegument
-lateral: pantecele anterioare ale digastricilor
Continut
Loja contine:
-tesut conjunctiv lax
-tesut conjunvtiv adipos
-ganglioni limfatici
Etiologie
Infectia lojei este data de:
-procese septice de vecinatate de la I si C inferiori
-piodermitele buzei inferioare si ale mentonului
-limfadenite acute supurate
-difuziunea de la lojele vecine: sublinguala si submadibulara
Clinic
Subiectiv tabloul clinic variaza in functie de punctul de plecare al infectiei: odontogena, cutanata, ganglionara sau loji de vecinatate
Obiectiv apare o tumefiere submentoniera cu maxim de intensitate pe linia mediana care se extinde si sterge relieful osos al marginii bazilare, dand aspectul de "barbie dubla". La palpare apare senzatia de impastare dureroasa si renitenta si ulterior dupa acumularea exudatului purulent devine fluctuenta. Trismusul lipseste, iar starea generala poate fi alterata.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, a examenului obiectiv si a radiografiei care poate da informatii despre implicarea I si C inferiori in abcesul lojei submentoniere.
Diagnosticul diferential
1.Limfadenitele acute supurate nespecifice cu semne clinice caracteristice(descrise anterior)
2.Furunculul regiunii submentoniere care apartine tegumentului si in cazul caruia apare burbillonul caracteristic
3.Chistul sebaceu supurat care apartine anexelor pielii si este fixat de tegument
4.Chistul dermoid infectat al planseului oral cu istoric caracteristic de lunga durata
5.Abcesul lojei submandibulare in care apare trismusul si tulburari functionale, care lipsesc in cazul abcesului submentonier
6.Abcesul lojei sublinguale in care apar semne endoorale
7.Flegmonul planseului oral in care este cuprins tot planseul , lojile sublinguala, sumandibulara si submentoniera
8.Abcesul mentonier in care simptomatologie este localizata cu maxim de intensitate deasupra marginii bazilare a mentonului
9.Chistul mentonier in faza de exteriorizare, infectat, cand radiografia elucieaza diagnosticul
10.Adenopatia metastatica infectata submentoniera cu istoric de lunga durata si nedureroasa, ganglioni fixati de planurile subiacente
Evolutie
Netratat poate evolua spre fistulizare intrucat peretele inferior al lojei este subtire si decliv. Abcesul se poate croniciza daca cauza odontogena nu a fost indepartata sau se poate extinde in lojele vecine
Tratamentul
Tratamentul consta in incizia si drenajul colectiei purulente
-pacientul sta cu capul in extensie
-anestezia se realizeaza prin infiltratie strat cu strat
-incizia este paralela cu arcul mentonier la jumatatea distantei dintre marginea bazilara si osul hioid, cuprinzand tegumentul, tesutul celular subcutanat, platisma, si fascia cervicala superficiala
-drenajul se asiguara cu tuburi de dren
4.Abcesul mentonier
Limite
Regiunea mentoniera este cuprinsa intre:
-superior: santul labio-mentonier
-inferior: marginea bazilara a mentonului
-lateral: verticala care coboara de la nivelul santului nazo-genian la marginea bazilara
-anterior: tegument, tesut celular subcutanat, musculatura si planul osos
Etiologie
Infectiile acestei zone provin de la:
-procese septice periapicale ale incisivilor inferiori, care sunt retinute la acest nivel de insertiile musculare de pe fata anterioara a mentonului
-piodermite sau foliculite ale buzei inferioare
-chiste sebacee infectate
Clinic
1.infectie odontogena
Subiectiv apar dureri intense, odontalgii.
Obiectiv apare tumefierea tegumentului care proiemina dand aspectul de falsa progenie ; apar si semnele celsiene
La palpare apare sensibilitate si senzatia de impastare, atat in vestibul cat si la nivelul tegumentului.
Endooral se observa dinti devitalizati cu obturatii sau lucrari protetice, care pot fi cauza acestui abces.
2.infectia cutanata
Subiectiv apar dureri mai moderate, fara odontalgii.
Obiectiv se observa punctul de plecare al infectiei din anexele pielii (folicul pilos sau glande sebacee), iar la examenul endooral vestibulul este liber.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul se bazeaza pe anamneza, examen obiectiv exo si endooral si radiografic.
Diagnosticul diferential
1.Chiste odontogene neinfectate cu istoric de lunga durata, fara semne celsiene
2.Chiste infectate cu istoric de lunga durata dar la un moment dat se suprapune infectia. OPT-ul elucudeaza problema.
3.Osteomielita mentonului cu istoric si aspect radiologic caracteristic
4.Tumori chistice sau parenchimatoase malignizate si infectate cu istoric de lunga durata si aspect radiologie caracteristic
Tratament
Calea de abord pentru infectiile de origine odontogena este endoorala, vestibulara iar pentru cele de origine tegumentra este externa, cutanata.
a)calea endoorala
-pacientul sta cu capul in usoara flexie
-anestezia se realizeaza bilateral la spina spix
-incizia se face in fundul de sac vestibular inferior
-se patrunde cu pensa pean prin plaga pana la colectia purulenta si se evacueaza
-drenajul se face cu tuburi sau lame de dren deoarece deschiderea colectiei nu este in pozitie decliva si musculatura mentonului are tendinta de a inchide orificiul de drenaj
-spalaturi cu solutii slab antiseptice se efextueaza prin tuburile de dren
b)calea cutanata
-anestezia se realizeaza prin infiltratie strat cu strat
-incizia se face in punctul cel mai decliv al colectiei
-s patrunde cu pensa pean cu bratele inchise pana in colectie si apoi se deschid bratele pensei, evacuand colectia purulenta
-drenajul se asigura cu tuburi de dren
Bibliografie
1.Alexandru Rotaru, Grigore Baciut, Horatiu Rotaru -"Chirurgie maxilo-faciala" vol.1 Editura Medicala Universitara "Iuliu Hatieganu", Cluj-Napoca 2003
2.Corneliu Burlibasa - "Chirurgie maxilo-faciala" Editura Medicala, Bucuresti 2003
