ACTUALITATI IN TRATAMENTUL FRACTURILOR COTILOIDIENE

ACTUALITATI IN TRATAMENTUL FRACTURILOR COTILOIDIENE

Summary

The actuality in treatment of acetabular fractures

Acetabular fractures occur most frequently as a result of road accident traumatisms, their major share being attributed to men, urban residents, between the age of 21-50. The comparative analysis of conservative treatment and the surgical one proves that the share of excellent results is higher for surgical treatment – 13,7% as compared to 1,7% of conservative treatment. At the same time, the total of excellent and good results prevails in the surgical treatment as compared to the conservative one, and accounts for 62,7% and 55,0%, correspondingly.

Rezumat

Fracturile acetabulare mai frecvent survin drept rezultat al traumatismului rutier, se intalnesc cu o pondere majora la barbati, locuitori ai mediului urban, cuprinsi intre varsta 21-50 ani. Analiza comparativa a tratamentului conservator si celui chirurgical ne demonstreaza o cota a rezultatelor apreciate la distanta drept excelente mai mare in cazul tratamentului chirurgical – 13,7% fata de 1,7% in tratamentul conservativ. De asemenea suma rezultatelor excelente si bune prevaleaza in tratamentul chirurgical fata de cel conservativ si constituie 62,7% si 55,0% respectiv.

Actualitatea temei

Fracturile acetabului sunt considerate fracturi nerezolvate pana in prezent, cu un pronostic nefavorabil si care cunosc in ultima vreme o frecventa majorata (E. Letuournel, R. Judet 1993,  Joel M. Matta 1996, Буачидзе О Ш и др 2002, Анкин Л Н Анкин Н Л. 2002). Aceste fracturi se produc prin “soc al tabloului de bord” in accidentele de circulatie, prin traumatism direct in regiunea trohanteriana, prin cadere de la inaltime in picioare sau in genunchi etc. Joel M. Matta (1996) intr-o investigatie performanta pe un lot de 494 de fracturi deplasate de acetabul, tratate pe parcursul anilor 1980 - 1991 in spitalul universitar din Los Angeles a stabilit ca in 70% din cazuri traumatismul a survenit in rezultatul accidentelor rutiere cu autovehicolul, in 13% - prin cadere de pe bicicleta, iar in 14% cazuri - in rezultatul catatraumatismelor. In cercetarile anilor 2003, 2005 s-a demonstrat ca acest traumatism mai frecvent afecteaza barbatii din grupa de varsta 20-40 ani (D. Grecu and all, 2003; А Вершинин, 2005). Traumatismele asociate in fracturile acetabului constituie de la 40% la 44,8% (Joel M. Matta 1996, S. Sergheev 2002), socul traumatic de diferit grad intalnindu-se in 59,7% din cazuri (Буачидзе О Ш и др 2002).

Literatura epidemiologica referitoare la fracturile de cotil este putina. A. Gansslen et all (1996) au studiat epidemiologia leziunilor inelului pelvin si au documentat ca majoritatea au fost rezultatul accidentelor rutiere. Cele mai recente publicatii [2, 5, 7] au ajuns la concluzia ca incidenta fracturilor acetabulare s-a micsorat in tarile in care s-a introdus legislatia punerii obligatorii a centurii de siguranta. In Republica Moldova, pana in prezent, sunt limitate cercetarile in tratamentul acestor fracturi si nu exista nici o cercetare a epidemiologiei lor.

In conditiile intensificarii circulatiei rutiere si inviorarii industriei si agriculturii din tara noastra, prognosticurile de termen mediu prezic o majorare inevitabila a frecventei fracturilor acetabulare.

Aceste fracturi reprezinta afectarea intraarticulara a acetabului, care se produce prin actiunea fortei traumatice mari. Mecanismul traumatismului poate fi direct – prin lovitura in regiunea trohanterului mare si indirect, cand forta traumatizanta actioneaza asupra axei femurului. Primul mecanism este caracteristic pentru loviturile in partea laterala a automobililui, al doilea – in cazul caderilor de la inaltimi. Localizarea fracturii depinde de pozitia coapsei in momentul impactului: daca este in rotatie externa, atunci se afecteaza coloana anterioara a acetabulului, daca in rotatie interna, - se fractureaza coloana posterioara, iar daca este in pozitie neutra - regiunea centrala. In cazul unei lovituri puternice asupra genunchiului soferului automobilului sau a pasagerului se fractureaza marginea posterioara a acetabulului cu luxatia sau sublucxatia femurului. Acest mecanism este intalnit cel mai frecvent.

Una din particularitatile acestor fracturi este ca numai in 50-20% cazuri ele sunt izolate, iar in celelalte cazuri se asociaza cu alte fracturi [10]. Conform datelor lui T. Pohlemann et all (1992), efectuate in cadrul scolii de medicina din Hanover, din 1566 de pacienti internati cu fracturi acetabulare, numai la 216 (13,8%) s-a diagnosticat patologia izolata, la 398 (25,4%) ea se asocia cu alte fracturi ale inelului pelvin, iar in celelalte cazuri s-a determinat politraumatism [24]. Buacidze O.S., si alt., 2002 subliniaza ca socul traumatic de diferit grad se intalneste in fracturile acetabulare in 59,7% din cazuri .

Deci, actualmente, cele mai cunoscute si utilizate clasificari sunt: clasificarea lui Judet si Letournel, clasificarea lui M. Tile si cea a asociatiei AO-ASIF.

a)     Robert Judet si Emile Letournel impart fracturile de cotil in 2 categorii – elementare si mixte. In fracturile elementare este fracturat unul dintre elementele constitutive ale acetabului. Fracturile mixte se caracterizeaza prin asocierea a 2 sau mai multe fracturi elementare. Aceasta clasificare cuprinde 13 tipuri de fracturi.

b)     Clasificarea lui M. Tile este in functie de gradul deplasarii si stabilitatii fragmentelor; are o deosebita importanta in selectarea indicatiilor terapeutice si prognosticul evolutiei leziunii.

c)     Clasificarea AO ASIF include 3 tipuri de fracturi acetabulare – A, B, C:

Tipul     A: Lezarea unei coloane acetabulare, cealalta ramanand intacta.

A1: Fractura peretelui posterior, cu varietatile ei.

A2: Fractura coloanei posterioare

A3: Fractura peretelui anterior si coloanei anterioare.

Tipul     B: Este caracterizat prin fractura transversala, cand o parte din cupola ramane fixata la osul iliac intact.

B1: Fractura transversa a suprafetei articulare cu sau fara fractura peretelui posterior.

B2: Fractura forma-T si varietatile ei.

B3: Fractura peretelui anterior sau coloanei si fractura hemitransversa posterioara.

Tipul C: Fractura ambelor coloane; se caracterizeaza cu liniile fracturilor, trecute prin coloana anterioara si posterioara, dar se deosebesc de fracturile tip B prin faptul ca toate segmentele intraarticulare, incluzind cupolul, sunt separate de la segmentul osului iliac ramas intact.

C1: Fractura coloanei anterioare, care se extinde pana la Christa iliaca.

C2: Fractura coloanei anterioare, care se extinde pana la granita anterioara al osului iliac.

C3: Fracturile se extind pana la jonctiunea sacro-iliaca.

Un alt cercetator, care la nivel mondial este considerat clasicul chirurgiei bazinului, este M. Tile. Acest autor in 1984 propune un algoritm simplu de conduita in tratamentul chirurgical al fracturilor acetabulare, care pana in prezent ramane drept o recomandare pentru traumatologi (figura nr. 1).

Material si metode

Populatia studiata sau obiectul de studiu a fost alcatuita din persoanele care au suportat fractura de acetabul, tratata chirurgical in cadrul Institutiei Medico-Sanitare Publice Centrul National Practico-Stiintific Medicina de Urgenta pe parcursul anilor 2000-2007 in sectiile traumatologie I –II si sectia de ortopedie. In total, pe parcursul acestor ani tratamentului chirurgical al fracturii de acetabul au fost supusi 81 de pacienti. Aceasta populatie a fost repartizata in grupuri de comparare in dependenta de rezultatul tratamentului, care s-a apreciat dupa scara Haris. Grupurile, pe baza inregistrarilor medicale, au fost comparate determinand expunerea in trecut la anumiti factori de risc (mecanismul traumei). De asemenea, drept factor de comparare a fost felul interventiei suportate, metoda de reconstructie a acetabolului si abordul chirurgical.

Rezultate obtinute

Analiza datelor generale a scos in evidenta rezultatele referitoare la varsta, sexul, mediul de resedinta si ocupatia pacientilor inclusi in studiu. Varsta minima a celor traumatizati a fost de 18 ani, iar cea maxima de 75 de ani, ponderea maxima revenind grupei de varsta 31-40 de ani cu 27,2%, media varstei fiind de 39,31,6 ani. Mai mult de jumatate din pacientii afectati sunt in varsta de pana la 40 de ani – 56,7%. In functie de sex, barbatii (75,3%) au un risc mai mare de a face o fractura de cotil in comparatie cu femeile (24,7%), raportul fiind de 3,1 : 1. Conform locului de munca, cei mai numerosi, care au suportat o fractura de acetabul au fost somerii cu 32,1%, urmati de muncitori cu 17,3% si intelectualii cu 14,8%. Celelalte categorii au acumulat un procent mai mic. In dependenta de mecanismul care a contribuit la aparitia fracturii, ponderea majora a factorului traumatizant revine accidentului rutier cu 69,1%, dupa care urmeaza

Figura nr. 1. Algoritmul de conduita in tratamentul fracturilor acetabulare

dupa M. Tile, 1984

catatraumatismul cu 11,76% si locul trei revine accidentelor pieton-auto si caderilor de corp cu cite 7,35% fiecare.

Aprecierea rezultatelor tratamentului la distanta s-a efectuat in conformitate cu scara Hariss pentru functionalitate si scara Matta pentru examenul radiologic. La un recul mediu de 49,6±2,4 luni, conform scarii Haris, rezultate excelente au fost determinate la 71,4% pacienti (II 53,7%-85,4%), bune la 5,7% (II 0,7%-19,2%), satisfacatoare la 14,3% (II 4,8%-30,3%) si nesatisfacatoare la 8,6% (II 1,8%-23,1%).

Dupa Matta rezultate excelente au fost stabilite la 63,9% (II 45,4%-80,8%) din pacienti, bune – 11,1% (II 2,2%-25,8%), satisfacatoare – 22,6% (9,6%-41,1%) si nesatisfacatoare – 2,8% (II 0,1-9,7%). Este de mentionat faptul ca din toti cei 81 pacienti supusi cercetarii, numai 36 au putut fi gasiti si investigati, fapt ce a creat un interval de incredere relativ mare. Din aceste considerente datele prezentate sunt preliminare, iar rezultatele definitive vor fi publicate adaugator.

Concluzii

1. Fractura acetabului cel mai frecvent survine din cauza accidentelor de circulatie si catatraumatismelor, se intalnesc cu o pondere majora la barbati, locuitori ai mediului urban, cuprinsi intre varsta 31-40 ani.
2. Analiza eficacitatii tratamentului chirurgical la distanta a stabilit o pondere maxima pentru rezultatele functionale si radiologice apreciate drept excelente. 

Bibliografie

1.     A. Laird, J.F.Keating. A 16-year prosspective epidemiological study. JBJS-Br, Vol.87-B, Issue 7, pag. 969-973.

2.     Proca E. – Tratat de patologie chirurgicala. Vol III. Editura Medicala, Bucuresti 1998.

3.     Muller M. E. – Manual of internal fixation-pelvis and acetabulum, Springer Verlag 1991.

4.     Georgescu N. – Ortopedie – Traumatologie, Iasi 1996

5.     T. Judet, P. Piriou, W. Graff - Fracture du Cotyle et Voie d’Abord Ilio-inguinale

6.     Joel M. Matta Les voies d'abord chirurgicales des fractures du cotyle et du bassin.

7.     Judet R., Judet J., and Letournel E.: Fractures of the acetabulum, classification and surgical approaches for open reduction. J. Bone and Joint Surg., 46-A : 1615-1646, Dec. 1964.