TEHNICI ANESTEZICE

Anestezia = stare caracterizata prin pierderea sensibilitatii, la un bolnav inconstient.

Analgezia = suprimare a sensibilitatii dureroase la un bolnav constient.

Clasificarea anesteziei:

- anestezie (infiltratie) locala: infiltrare directa cu solutie de anestezic local a termi­natiilor nervoase periferice, perilezional (intradermic, subcutan, intrafascial, in­tramuscular, etc.);

- anestezie (analgezie) locoregionala: abolire totala a impulsurilor nociceptive de la o regiune a corpului prin intreruperea temporara a conductibilitatii nervilor sen­zoriali; cuprinde urmatoarele tipuri particulare:

- bloc nervos: tehnica de realizare a analgeziei regionale prin injectare directa in jurul nervului ce inerveaza regiunea interesata:

- bloc al plexului brahial (abord cervical, supraclavicular sau axilar),

- bloc al nervilor digitali (anestezie Aubert),

- bloc al nervului sciatic,

- bloc al plexului lombar (N. femural, obturator, femurocutan lateral),

- bloc al nervilor intercostali,

- bloc spinal (rahianestezie),

- bloc epidural (peridural, extratecal);

- anestezia regionala intravenoasa (bloc Bier): interventii chirurgicale asupra mem­bre­lor, dupa administrarea anestezicului local intr-o vena de la extremitatea membrului golit in prelabil de sange si izolat circulator de restul organismului prin aplicarea unui garou la radacina sa;

- anestezie generala: inhalatorie (IOT, masca laringiana),

intravenoasa.

Anestezia generala cuprinde:

- pierdere a constientei,

- narcoza (hipnoza) = analgezie totala + somn profund,

- relaxare musculara, suprimare a reflexelor.

Premedicatia cuprinde:

- sedare medicamentoasa (in preziua si noaptea dinaintea interventiei): barbiturice, tranchilizante, neuroleptice;

- preanestezie (administrare de substante i.m. sau i.v. cu putin timp inainte de anes­tezie): morfinice, antihistaminice (romergan), anticolinergice (atropina).

I. ANESTEZIA LOCO-REGIONALA

Principalele anestezice locale:

a) esteri:

- procaina (novocaina),

- tetracaina,

- clorprocaina;

b) amide:

- prilocaina,

- lidocaina (xilina, xilocaina),

- mepivacaina (carbocaina),

- bupivacaina (marcaina),

- etidocaina,

- ropivacaina.

Reguli ce trebuie respectate in anestezia locala:

- indicatie corecta a tehnicii anestezice ("fiecarei interventii chirurgicale i se potri­veste o anumita anestezie"),

- nedepasire a dozelor recomandate,

- folosirea celei mai slabe concentratii si a celui mai mic volum de anestezic,

- aspiratie obligatorie inainte de injectare,

- monitorizare permanenta a bolnavului de catre o persoana competenta,

- injectare cu viteza lenta, sub contact verbal permanent cu bolnavul,

- respectare a baremurilor de dotare materiala si medicamentoasa pentru trata­men­tul reactiilor adverse,

- asigurare a personalului competent,

- evitare a unei premedicatii puternice cu barbiturice.

Reactii sistemice posibile:

- nervoase: vertij, vedere neclara, tinitus, agitatie, greturi, varsaturi, cefalee, con­vul­sii, co­ma;

- cardiovasculare: initial hipertensiune si tahicardie, apoi hipotensiune, bradicar­die, aritmii grave (bupivacaina), stop cardiac;

- respiratorii: respiratie neregulata, cu amplitudine mica, stop respirator;

- alergice → trebuie actionat urgent cu simpaticomimetice (adrenalina 1/10 - 1/20 in doze de 0,5 - 1 ml i.v.), an­tihistaminice (Romergan 1 fiola i.v., lent), cor­tizo­nice (HHC 200 mg i.v.), calciu, aminofilina.

Avantajele anesteziei locoregionale:

- anestezie tintita;

- pastrare a constientei;

- perioada postanestezica scurta, cu scadere a complexitatii supravegherii postope­ratorii;

- perioada scurta de recuperare postoperatorie;

- risc de tromboembolism scazut;

- pret de cost scazut (permite chirurgia "de o zi").

Dezavantejele anesteziei locoregionale:

- limitare in timp a efectului anestezic;

- preferare de catre multi bolnavi a somnului anestezic;

- lipsa relaxarii musculare;

- risc de supradozaj;

- insuficienta analgezie (uneori), etc..

II. ANESTEZIA SPINALA

Clasificare:

- anestezie subarahnoidiana (rahianestezie);

- anestezie peridurala.

Anestezia subarahnoidiana = anestezia de conducere produsa prin actiunea unui anestezic local introdus in spatiul subarahnoidian.

Indicatii:

a) chirurgicale:

- interventii pe abdomenul superior (rar) → T₅-T₆;

- interventii pe abdomenul inferior → T₈-T₉;

- interventii pe mebrele inferioare → T₁₂;

- interventii pe perineu (patologie anoperianala, RVP) → S₁;

b) diagnostice (diferentiere a durerii de tip central de cea de tip periferic);

c) terapeutice (mai ales pentru anestezia peridurala):

- durere generata de spasm si ocluzie vasculara;

- dureri atroce din pancreatita acuta, IMA.

Contraindicatii (relative):

- boli cardiovasculare (insuficienta cardiaca, miocardite, aritmii, hTA);

- discrazii sangvine;

- artrite si spondilite ale coloanei vertebrale, deformari ale coloanei;

- boli neurologice preexistente (leziuni de nerv, poliomielita, etc.), etc..

Pozitia bolnavului:

- pozitie sezanda, la marginea mesei operatorii, cu capul flectat pe torace, umerii cazuti spre inainte;

- decubit lateral, cu flectare a genun­chilor pe abdomen si a capului pe torace (pozitie comoda a pacien­tu­lui, cu o perna sub cap).

Repere: apofizele spinoase, creasta iliaca (linia Tuffier → corespunde spatiului intervertebral L₃-L₄).

Etape parcurse in efectuarea rahianesteziei:

- vizita preanestezica (examen general, examen local, explicarea pe scurt a proce­durii, precizarea indicatiei sau contraindicatiei);

- premedicatie;

- prehidratare (ser fiziologic 500-1000 ml);

- asezare in pozitie corecta a pacientului;

- aseptizare locala;

- punctia durala;

- injectare lenta a anestezicului (1 ml/sec);

- culcare a pacientului (in general in decubit dorsal); se chestioneaza bolnavul cu pri­vire la aparitia senzatiei de caldura insotite de parestezii, senzatie de picior greu, imposibilitatea ridicarii picioarelor; se instruieste bolnavul sa nu ridice capul pana in postoperator (evitare a cefaleei postrahianestezie);

- supraveghere a pacientului: ECG, TA, puls; combatere a bradicardiei (atropina), hTA (perfuzie), sedare (2,5-5 mg diazepam);

- supraveghere in postoperator (hidratare corecta).

Tehnica propriu-zisa → strabatere cu acul a urmatoarelor planuri: piele, tesut subcutanat, ligament supraspinos, ligament galben, dura mater, arahnoida.

Aspecte important de cunoscut:

- cu indexul miinii stangi, se repereaza spatiul interver­te­bral dorit pentru punctionare

- se punctioneaza cu ac cu mandrin, pentru a evita incar­carea lumenului acului cu fragmente tisulare;

- directia acului: cu varful usor spre cranial (paralel cu o­ri­en­tarea apofizelor spinale);

- acul tinut intre degetele mainii stangi, ca sa nu se in­doa­ie, este orientat si impins cu degetele mainii drepte;

- distanta dintre tegument si dura mater este in general de 4-5 cm;

- dintre formatiunile anatomice strabatute, ligamentul gal­ben are duritatea cea mai mare;

- strabaterea durei mater (concomitent cu arahnoida) ofe­ra o impresie caracteristica (foaie de pergament inte­pata);

- inteparea maduvei spinarii este perceputa de bolnav ca durere lancinanta in membrul inferior de partea intepata;

- extragerea mandrinului, cu exteriorizarea LCR → semneaza reusita tehnicii.

Alternativa (in caz de imposibilitate de depasire a spatiului interspinos pe cale mediana) → punctie subarahnoidiana pe cale laterala, cu patrundere in spatiul sub­arahnoidian printr-o gaura de conjugare; singura rezistenta intalnita este ligamentul galben.

Incidente si accidente:

a) cu rasunet cardio-respirator:

- bloc spinal total →  in 3 minute apar: hTA marcata, apnee, midriaza, asfixie;

- hipotensiune arteriala (maxima in primele 10 minute);

- stop respirator;

- insuficienta cardiaca acuta;

b) cu rasunet digestiv:

- greata si voma (prin hTA cu anoxie, reflexe nociceptive, frica, etc.) → oxige­no­terapie, droperidol (2,5-5 mg i.v.);

- sughit;

c) cu rasunet renal:

- oligurie, anurie (prin hTA, hipoxie renala);

- retentie de urina (prin relaxare a musculaturii VU, pierdere a senzatiei de mictiu­ne, spasm al sfincterului vezical) → poate necesita sondare vezicala;

d) cu rasunet asupra sistemului nervos:

- cefalee (prin jocurile presionale ale LCR) → folosire de ace subtiri (G₂₂), hi­dra­tare adecvata, administrare simptomatica de codeina (30 mg) si acid acetil­sali­ci­lic (600 mg);

- durere la locul punctiei;

- meningism sau meningita;

- parestezii, paralizii;

- sechele neurologice permanente: sindrom al cozii de cal (retentie de urina, incon­tinenta fecala, abolire a sensibilitatii perineale, pierdere a functiei sexuale), arah­noidite adezive cronice, leziuni directe medulare.

Anestezia peridurala = anestezie de conducere produsa prin actiunea unei solutii de anestezic local introdusa in spatiul peridural. Reperarea spatiului peridural se bazeaza pe existenta unei presiuni negative la acest nivel.

Avantaje: bloc simpatic mai intins cu 2 segmente fata de blocul senzitiv, bloc mo­tor mai redus cu 2 segmente.