|
|
|
PRINCIPIILE OPERATIILOR TENOMIOPLASTICE IN LEZIUNILE NERVULUI RADIAL
Summary
Management of surgical recuperation of the lesions
of the radial nerve
Our experience from the 1998-2008 period is based on the treatment of 29 patients with lesions of the radial nerve. There were 24 males and 5 females. In 27 cases the lesions were associated with fractures of the humerus bone, in 2 cases - with fractures of the radial bone.
The open lesion of the nerve was present in 6 cases, in 2 of which was lesioned the median nerve, in 1 - was lesioned the median, ulnar and radial nerves.
In 7 cases with irreparable radial nerve palsy we used with successful transfers of muscle tendon.
The long term results were followed for 7 pacients. Good results were registered in 4 cases, satisfactory 3 cases.
radial nerve palsy transfers of muscle tendon
Rezumat
Experienta noastra 1998 - 2008 se bazeaza pe tratamentul a 29 de pacienti cu leziunea nervului radial, 24 barbati si 5 femei. In 27 cazuri leziunea de nerv radial a fost in fracturile de os humeral si in 2 in fractura de os radial 1/3 proximala.
Leziunile deschise de nerv radial a fost la 6 bolnavi. In 2 cazuri a fost leziunea nervului radial si median, iar intr-un caz au fost lizati nervii radial, median si ulnar.
La 7 pacienti, unde era o leziune ireversibila de nerv radial, noi am efectuat operatii mioplastice indreptate spre restabilirea functiei mainii.
Rezultatele la distanta de 1 pana la 10 ani dupa operatiile mioplastice sau inregistrat in 4 cazuri bune si in 3 - satisfacatoare.
Actualitatea
Leziunile membrului toracic ocupa cca 50-55% din toate leziunile osteoarticulare ale scheletului uman6, iar fracturile de humerus 9-12%, dintre care cu leziunile nervilor periferici ocupa 1,5-7,6 % 1,4,6,7,11.
In leziunile nervului radial se dezvolta schimbari neurogene stabile exprimate prin denervarea muschilor cu dereglarea extenziei si stabilizarii mainii si degetelor, cu dereglarea abducerii policelui, scaderea esentiala a puterii mainii6,7,9,10.
Experienta noastra in aa 1998 - 2008 se
bazeza pe tratamentul a 29 bolnavi cu leziunea nervului radial
tratati in sectia a Vl (chirurgia mainii si microchirurgie) a
Spitalului clinic de ortopedie si traumatologie. La 27 pacienti
fractura osului humeral a fost asociata cu leziunea nervului radial,
dintre care la
Neuropraxis, bloc metabolic cu dereglarea conducerii impulsului nervos a fost determinat la 6 bolnavi. Restabilirea conductibilitatii impulsului nervos cu recuperarea functionala completa la acesti bolnavi a survenit de la cateva ore pana la cateva zile (maximal - 18 zile).
Axonotmezis cu survenirea si dezvoltarea degenerescentei Walleriana in capatul distal au fost la 14 bolnavi. Restabilirea, faza functionala la aceasta grupa de pacienti a fost inregistrata de la 16 saptamani pana la 54 - 56 saptamani (la doi bolnavi).
Cu neurotmesis, intrerupere totala a nervului radial au fost 9 bolnavi. La 3 bolnavi leziunea a fost la nivelul articulatiei cotului, iar la 6 leziunea la nivelul 1/3 distale a bratului. In doua cazuri s-a reusit neurorafia, aproximarea capetelor cu coaptarea directa si suturarea epiperineurala a nervului radial. Restabilirea functionala completa s-a reusit la un bolnav , iar la altul s-a reusit restabilirea functionala partiala.
La 7 bolnavi cu leziunea imensa a nervului radial, dintre care cu defect de nerv 5 bolnavi si leziunea cu imposibiliteta identificarii capatului distal la 3 bolnavi, am fost nevoiti sa efectuam operatii mioplastice cu scop de-a restabili extenzia mainii si a degetelor cat si abducerea si extenzia policelui.
Tenomioplastia - transpozitia flexorului radial al carpului la extenzorii comuni ai degetelor ll - V si flexorul ulnar al carpului la extenzorul lung al policelui pentru prima data a fost efectuata si descrisa in 1898 de Franke. Pana in prezent sunt propuse peste 20 de posibilitati de mioplastie in leziunile ireversibile de nerv radial.
Scopul lucrarii este analiza rezultatelor diverselor interventii chirurgicale de mioplastie in leziunile ireversibile de nerv radial, reusita si cauzele esecurilor, principiile de rezolvare a esecurilor.
Material si metode
Pe parcursul anilor 1998 - 2008 in sectia Vl "chirurgia mainii si microchirurgie" a SCTO s-au tratat 7 bolnavi cu leziunea ireversibila a nervului radial. La 4 bolnavi cu fractura deschisa de humerus a fost depistat un defect irecuperabil de nerv, iar la 3 leziunea la nivelul articulatiei cotului fiind imposibil de depistat capatul distal al nervului radial. La un bolnav leziunea a fost prin arma de foc, si numai dupa obtinera consolidarii am putut interveni cu mioplastia. La doi bolnavi fractura deschisa s-a complicat cu osteita posttraumatica, care a fost cupata dupa sechestr-fistul-necrectomie si numai dupa cuparea procesului inflamator si o perioada suficienta de absenta a acutizarii procesului inflamator s-a efectuat tenomioplastia extenzorilor degetelor si mainii.
La cinci bolnavi s-au efectuat doua si mai multe interventii chirurgicale indreptate spre obtinerea consolidarii fragmentelor, la doi bolnavi substituirea defectului osos cu autogrefa si osteosinteza cu placa AO la unul si la altul osteosinteza in fixator Ilizarov. La trei s-au efectuat operatii mioplastice de doua ori , iar la o pacienta am fost nevoiti sa intervenim de trei ori. La doi bolnavi cu fractura deschiisa pentru stabilizarea fragmentelor dupa prelucrarea primara chuirurgicala a plagilor s-a aplicat fixatorul Ilizarov.
La un bolnav s-a diagnosticat si leziunea nervului medial, iar la un alt pacient leziunea nervului median, ulnar si radial la nivelul bratului.
Dintre interventiile chirurgicale mioplastice am practicat tenomioplastia extenzorilor comuni ai degetelor ll - V cu flexorul ulnar al carpului si extenzorul lung al policelui cu palmarul lung la doi pacienti. Mioplastia extenzorului lung al policelui cu flexorul ulnar al carpului si extenzorilor comuni ai degetelor ll - V cu flexorul radial al carpului la un pacient, la alt pacient am efectuat tenomioplastia extenzorilor comuni ai degetelor ll - V cu flexorul radial al carpului, iar plastia extenzorului lung al policelui cu palmarul lung la o pacienta. La un pacient cu consecintele unui politraumatism la care s-a dezvoltat o artroza deformanta a articulatiei pumnului, in legatura cu leziunea ireversibila a nervului radial am fost nevoiti sa efectuam artrodeza articulatiei pumnului si mioplastia extenzorului lung al policelui cu palmarul lung.
La doi bolnavi am efectuat tenomioplastia clasica, recomandata de multi autori in ultimii ani si anume: tenomioplastia extenzorilor radiali ai carpului cu pronatorul terez, extenzorilor comuni ai degetelor ll - V cu flexorul ulnar al carpului, iar extenzorului lung al policelui cu palmarul lung.
Rezultate si discutii
Leziunile de nerv radial provoaca dereglarea esentiala a functiei mainii, exprimata prin dereglarea extenziei mainii si a degetelor, dereglarea abducerii si extenziei policelui si scaderea puterii mainii 6,7,8,9.
Reusita restabilirii functionale a mainii depinde in mare masura de interventia chirurgicala minutios efectuata cat si de participarea activa a pacientului in perioada de recuperare 9,10,11,12.
Riardan DC, 1983 atentioneaza ca "chirurgul are o singura sansa de a restabili functia mainii paralizate in leziunea nervului radial". Chirurgul care programeaza interventia chirurgicala mioplastica trebuie sa posede nu numai cunostinte anatomo - topografice profunde, dar si o imaginatie tridimensionala a articulatilor si rigiunii date, a muschilor cu interactiunea lor si rezultatele obtinute la aceste interactiuni, sa cunoasca planul de miscare si axsa de rotatie la interactiunea fiecarui muschi 3,4,6,7,8,9.
Unul din principiile de baza a operatiilor mioplastice in leziunile nervului radial este volumul total de miscari pasive in articulatia pumnului si articulatiile degetelor mainii 3,9. Este foarte complicat, practic imposibil, de restabilit amplituda miscarilor in perioada postoperatorie, dupa tenomioplastie, chear si in centrele cele mai dotate specializate in recuperarea pacientilor, daca la bolnav a fost contracturi in perioada preoperatorie.
Artrodeza articulatiei pumnului nu duce la o recuperare functionala scontata de bolnav, dar la o recuperare a puterii de prehensiune suficienta. Artrodeza pe care am fost nevoiti s-o efectuam la bolnavul cu artroza deformanta a articulatiei pumnului ne-a permius sa obtinem rezultate satisfacatoare la o persoana ce indeplineste o munca fizica.
Timpul adecvat pentru indeplinirea operatiei mioplastice in leziunile nervului radial este destul de complicat de ales 7,8,9. E necesar de luat in consideratie tipul leziunii nervului, nuvelul leziunii si evolutia clinica, ce evolutie pozitiva clinica este la bolnavul dat exprimata prin progresul semnului Tinel. Nervul radial ca si alti nervi periferici regenereaza cate un mm in 24 ore. In leziunile de la nivelul 1/3 distale a bratului sunt necesare 5 - 6 - 7 luni, iar uneori acest termen ajunge pana la 12 luni. Important este ca la acesti bolnavi sa fie pozitiv - dinamic semnul Tinel. In aceasta perioada este indicata terapia medicamentoasa intensiva stimulatoare cu fizioterapie si electrostimulare a tuturor muschilor paralizati. Exceptie din acest principiu este defectul de nerv radial primar survenit in momentul traumatizarii. In asa cazuri interventia chirurgicala mioplastica poate fi indeplinita si in termeni precoci.
Alt principiu important este alegerea muschilor pentru operatia mioplastica. Muschiul ales trebuie sa posede puterea sufucienta de contractare cu excursia tendonului suficienta pentru a obtine amplituda miscarilor completa.
Multi autori subliniaza ca eficacitatea puterei muschiului transferat depinde si de traiectul noului drum de excursie 4,7,9. Cel mai efectiv este muschiul transferat ce ocupa o dreapta in excursia sa dintre punctul de insertie a muschiului si locului de insertie a tendonului, cit si eficacitatea blocului, scripetelui nou format de traversare a tendonului.
La bonavul unde am fost nevoiti sa intervenim repetat muschiul palmarului lung a fost atat de slab ca o excursie atat de mica ca in perioada postoperatorie s-a blocat complet cu rezultat nesatisfacator. Am fost nevoiti sa folosim flexorul flexorul superficial al degetului lV pentru a obtine excursia de extenzie si abducere a policelui sufucienta.
Alt principiu important este transpozitia muschiului suprafacial 7,9,10. E important ca muschiul sa fie eliberat de fascia superficiala, in deosebi jumatatea distala, deoarece se pot forma aderente cu limitarea miscarilor. La transferarea subcutan a muschiului in operatiile mioplastice, chear si de survin aderente pielea este mobila si mai putin influenteaza la excursia tendonului.
La doi bolnavi la care am fost nevoiti sa intervenim repetat, aderentele dintre tendoanele muschiului transferat au fost atat de dezvoltate ca am fost nevoit sa folosim intr-un caz flexorul radial al carpului in obtinerea miscarilor de extenzie si abducere a policelui, iar in alt caz, unde puterea palmarului lung era sufucienta cat si amplituda miscarilor satisfacatoare, - s-a efectuat o resuturare cu extenzorul lung al policelui sectionat de la muschiul paralizat si eliberat complet din aderente.
Alt factor important in operatiile mioplastice este suturarea tendonului muschiului transferat la tendonul (tendoanele) recipiente in hipertensiune si cu fir trainic cu impletirea stransa intre aceste tendoane 4,7,8,9. La pacienta la care am fost nevoiti sa intervenim a treia oara s-a depistat insuficienta integrarii tendonului muschiului transferat cu tendoanele extenzorilor degetelor ll - V, cu intinderea regeneratorului format. Am fost nevoiti sa formam o noua sutura cu o ansa suplimentara de plastie a tendonului transferat, degetele fiind in pozitie de extenzie, dar mai important este hiperextenzia in articulatia pumnului. Rezultatul la distanta a fost satisfacator.
Rezultatele la distanta urmarite de la un an pana la 10 ani arata cu rezultate excelente nu am primit, rezultate bune am obtinut la 4 bolnavi, iar satisfacatoare au fost marcate la 3 bolnavi.
Concluzii
Bibliografia
