|
|
|
Infectia HIV si evolutia ei pana la stadiul de SIDA au dobandit o importanta mondiala prin aspectele medicale pe care le antreneaza numarul din ce in ce mai mare al pacientilor diagnosticati cu HIV. Infectia HIV/SIDA este, in mod real, o pandemie cu cazuri raportate pe fiecare continent. In SUA, studiile arata ca raportarea cazurilor de SIDA se face in aproximativ 90% din cazuri. Pe glob insa, cazurile de SIDA raportate subestimeaza serios incidenta reala, datorita mecanismelor incomplete de raportare disponibile si a lipsei facilitatilor de diagnostic si urmarire a cazurilor.
Dupa parcurgerea acestui curs veti putea:
Acest modul a fost conceput pentru a se adresa unei varietati de profesionisti din domeniul medical cu scopul de a-i familiariza cu notiunile de baza privind infectia cu HIV si SIDA. Astfel cursul poate fi parcurs de catre:
Cursul nu este insa
limitat la categoriile de mai sus, el putand fi consultat inclusiv de
catre persoanele infectate sau afectate de HIV/SIDA. HIV reprezinta
abrevierea de la Human Immune Deficiency Virus, virusul imunodeficientei
umane. A fost izolat pentru prima data la Paris in mai 1983, de echipa
profesorului Luc Montagnier. HIV apartine unui grup de virusuri numite retrovirusuri.
Virusul isi copiaza materialul genetic in genomul celulelor umane. Aceasta inseamna ca
celulele infectate raman infectate tot restul vietii. Printr-un
mecanism, incomplet inteles pana in acest moment, HIV impiedica sistemul imunitar sa functioneze normal.
In mod normal, sistemul imunitar al organismului
lupta impotriva infectiei. Dar HIV este capabil sa infecteze
celule cheie care coordoneaza sistemul imunitar
in lupta impotriva infectiei. O parte din aceste celule sunt distruse
atunci cand sunt infectate de HIV. Altele nu mai pot lucra adecvat.
SIDA reprezinta
abrevierea termenului din franceza Syndrome d'Immuno Déficience Acquise
(AIDS - Aquired immune deficiency syndrome), sindromul
imunodeficientei umane dobandite, si este rezultatul distrugerii sistemului imunitar. Un sistem imunitar
distrus este incapabil sa protejeze organismul de anumite infectii
„oportuniste” si de tumori.
Infectiile oportuniste sunt denumite astfel deoarece sunt determinate de
micro-organisme care in mod normal declanseaza o reactie de
aparare prin sistemul imunitar, dar care „au
oportunitatea” sa provoace boala daca sistemul
imunitar a fost afectat. Infectiile oportuniste care sunt
considerate a fi „definitorii SIDA” sunt enumerate in capitolul de diagnostic.
Numarul estimativ al
persoanelor infectate cu HIV in viata (caseta 1) pe glob la
sfarsitul anului 2003, era de 37,8 milioane persoane (35,7 milioane de
adulti si 2,1 milioane copii, cu varsta mai mica de 15 ani).
Aproximativ doua treimi din aceste persoane (25 milioane) traiesc in
Africa Sub-sahariana (caseta 2), alte 20% (7,4 milioane) in Asia si
Pacific. In toata lumea, sunt infectati aproximativ 11 adulti
din 1000 cu varsta cuprinsa intre 15 si 49 de ani. In Africa
Sub-sahariana, aproximativ 7,5% din adultii aflati in
aceasta grupa de varsta sunt infectati. Femeile
reprezinta aproximativ jumatate din numarul persoanelor afectate
de HIV/SIDA.
In anul 2003 au fost depistate 4,8 milioane de infectii noi cu HIV, ceea
ce inseamna cam 14.000 de infectii in fiecare zi. Mai mult de 95% din
aceste infectii noi apar in tarile dezvoltate. Tot in 2003,
aproximativ 1.700 de copii cu varsta sub 15 ani si 6.000 de
adolescenti cu varsta intre 15 si 24 de ani s-au infectat cu HIV.
De la primul caz de SIDA identificat, in 1981, au murit mai mult de 20 milioane
de oameni. Numai in anul 2003, bolile asociate HIV/SIDA au determinat moartea a
aproximativ 2,9 milioane de oameni in intreaga lume, dintre care 490.000 de
copii cu varsta mai mica de 15 ani.
In Romania, primul caz de
SIDA la adulti a fost diagnosticat in anul 1985, iar la copii, primele
cazuri au fost diagnosticate in 1989. La sfarsitul anului 2001, au fost
raportate la OMS si UNAIDS 6.500 cazuri de infectie HIV/SIDA, dintre
care 4.000 (61,5%) la copii si 2.500 (38,5%) la adulti. Calea de
transmitere a fost raportata ca fiind nosocomiala
la 50,5% din cazuri (la majoritatea copiilor nascuti in perioada
1987-1990), prin transfuzii la 22,6% din cazuri, necunoscuta la 15,1%, pe
cale heterosexuala 7,8%, homo/bisexuala la 0,4% si perinatal
3,7%.
Tendinta este de crestere a numarului de cazuri la adulti,
in special a celor infectati pe cale heterosexuala,
iar la copii, de crestere a numarului de copii infectati prin
expunere perinatala. Desi numarul de
cazuri raportate cu cale de transmitere prin droguri intravenoase este in
prezent redus, exista riscul major ca aceasta modalitate de
transmitere a infectiei sa conduca la o crestere
masiva a numarului de cazuri, in special la persoanele tinere.
Aceasta deoarece din cauza statutului de regiune de tranzit, in Europa de
Sud-Est, numarul consumatorilor de droguri este in crestere.
Pentru a se putea adopta
atitudini profilactice corespunzatoare este necesara cunoasterea
procesului epidemiologic al infectiei HIV.
1. Sursa de infectie
Rezervorul de virus in natura este reprezentat de omul infectat; o
persoana odata infectata devine purtator HIV pe
viata si sursa de infectie, HIV ramanand cantonat
in organism, integrat in genomul celulelor infectate.
2. Caile de transmitere
Caile de transmitere sunt: calea sexuala, prin contactul cu sangele
infectat si transmiterea verticala mama-fat (figura 1).
Este important de stiut ca virusul este prezent in cantitate mare in
sangele circulant, in sperma si in secretiile vaginale ale
persoanei infectate/bolnave.
3. Receptivitatea
Susceptibilitatea la infectia HIV este generala, neexistand
rezistenta naturala sau dobandita, desi exista in
literatura de specialitate cazuri cu rezistenta aparenta la
infectie. Receptivitatea este mai mare la nou-nascuti
datorita imaturitatii sistemului imunitar.
Receptivitatea variaza in functie de doza
infectanta, virulenta,
asocierea cu alte infectii.
4. Manifestarile procesului epidemiologic
Formele de manifestare ale procesului epidemiologic
pot fi diferite, in functie de factorii epidemiologici, de conditiile
favorizante/limitante, factorii socio–economici si de masurile
antiepidemice. Astfel procesul epidemiologic se poate
manifesta sporadic, endemic, pandemic.
Fenomenul HIV cuprinde arii geografice intinse datorita
receptivitatii generale la infectie, numarului mare de
surse si mobilitatea crescuta a acestora. Factorii demografici care favorizeaza extinderea infectiei
sunt: migrarea populatiei (nationala si
internationala), urbanizarea, nivelul scazut al asistentei
medicale, nivelul mare de morbiditate prin infectii cu transmitere
sexuala (ITS), preponderenta in populatie a persoanelor intens
transmitatoare.
In Romania s-a pus la
punct un sistem de raportare a cazurilor de HIV si SIDA. Acesta
implica in general raportarea pasiva a morbiditatii si
mortalitatii SIDA, bazata pe definitia de caz si cere
documentarea infectiei HIV. Totusi, probleme cum ar fi costul si
disponibilitatea testelor, necesitatea respectarii
confidentialitatii si accesul la ingrijirea
sanatatii pot contribui la sub-raportarea cazurilor de HIV
si SIDA. Diagnosticul de infectie HIV si raportarea cazului de
infectie HIV se face de catre medicul infectionist prin
completarea fisei speciale. Diagnosticul de serologie HIV pozitiva se
poate face de catre orice medic specialist si presupune completarea
unei alte fise in care se trec metoda folosita si datele de
identificare a probei de sange prelevate.
Cele mai folosite trei surse de date sunt: sistemul de supraveghere
santinela, supravegherea nationala a populatiei si
raportarile de caz din centrele de sanatate. Fiecare tip de date
are avantaje si dezavantaje. Cu cat sunt mai multe surse luate in calcul,
pot fi obtinute estimari mai apropiate de realitate.
Sistemul de serosupraveghere santinela este adoptat de institutiile care oricum preleveaza sange in alte scopuri. Pacientii cu ITS, consumatorii de droguri si gravidele au cea mai mare probabilitate sa doneze sange in scop diagnostic.
Cu toate scenariile din ultimii 15 ani privind originea virusului, in prezent este dovedit ca virusurile care produc sindromul de imunodeficienta umana, HIV-1 si HIV-2, au aparut pe cale naturala. Numeroase virusuri simiene similare (SIV) au fost descoperite la maimutele din Africa. Prin studii de evolutie moleculara, se pot examina relatiile dintre HIV si SIV precum si filogenia HIV (figura 2).
Rezultatele acestor studii releva faptul ca HIV a fost transmis la om de la maimute. Astfel, in 1994 s-a demonstrat ca HIV-2 provine de la maimuta Sooty Mangabey (figura 3) din Africa de vest cu 3 subgrupe (A, D si E), iar in 1999 s-au raportat rezultate care indica ca o specie particulara de cimpanzeu Pan troglodytes troglodytes (figura 3) din Africa Vest-Centrala reprezinta sursa cea mai probabila pentru HIV-1 cu 3 grupe: M, N si O. La randul lui grupul M are mai multe subtipuri, notate de la A la K.
Cea mai veche dovada a infectiei HIV la om este evidentierea unei tulpini de HIV-1 dintr-o proba de sange recoltata in 1959 la Kinshasa si care s-a dovedit a apartine grupei M.
Rata de mutatii a virusului este foarte mare, estimandu-se ca secventele genomului de la diverse tulpini ale HIV-1 au o rata de divergenta in jur de 1% pe an. Aceasta se explica prin rata mare de erori de la nivelul revers transcriptazei si prin rata mare a replicarii virale. Luand in considerare acesti factori, se poate estima ca momentul transmiterii virusului de la maimuta la om se situeaza inainte de 1940.
Structura HIV
1/2
Virionul de HIV-1 contine miezul viral, inconjurat de un strat dublu lipidic continand proteinele virale de suprafata (gp120) si transmembranare (gp41). Gp120 contine determinanti virali ce intervin in legarea de receptorii de suprafata ai celulei gazda. Gp41 contine un domeniu hidrofobic N-terminal, pregatit sa initieze procesul de fuziune dintre virus si membrana celulara si o terminatie transmembranara si citoplasmatica care o ancoreaza in stratul dublu lipidic (figura 4).
Miezul viral este alcatuit din doua copii de ARN genomic viral si molecule asociate ARNt, si din proteine mature produse de gag si pol. Genomul (figura 5) este flancat de doua formatiuni complet neobisnuite pentru acizii nucleici virali, dar caracteristice ARN-ului celular - o secventa repetitiva cunoscuta sub denumirea de terminatie repetitiva lunga (LTR).
Structura HIV
2/2
Genomul este localizat in regiunea centrala a ADN-ului proviral si codeaza cel putin 9 proteine. Aceste proteine sunt impartite in trei clase conform produsilor finali pe care ii genereaza:
Proteine structurale majore:
gag -(genom associated gene) ce codifica proteinele interne structurale ale miezului
pol -(polymerase) codifica revers transcriptaza
env -(envelope) codifica proteinele de suprafata ale anvelopei.
Gene reglatoare:
rev –activatoare a productiei de virus
nef –reglatoare negativa a productiei de virus
tat –transactivatoare, implicata in relatia cu anumiti factori de transcriere celulari.
Gene de maturare:
vif –promoveaza infectivitatea virionilor
vpu –creste proportia particulelor virale extracelulare
vpr/vpx –gena accesorie, cu activitate neprecizata (ar codifica un factor de infectiozitate).
Prima etapa in replicarea HIV-1 este interactiunea proteinelor anvelopei virale cu receptorii de suprafata ai celulei gazda CD4 si cu receptorul chemokinic (figura 6).
Aceste interactiuni duc la fuziunea membranelor virale si celulare, incat complexul nucleoproteic viral intra in citoplasma celulei tinta. Acest complex este apoi rapid transportat la nucleul celulei gazda unde enzima revers transcriptaza (RT) conduce sinteza unei copii ADN a genomului ARN viral.
Proteina integraza (In) conduce includerea ADN-ului viral asociat acestor complexe in ADN-ul cromozomial al celulei gazda pentru a forma un provirus (figura 7).
Provirusul integrat genereaza transcrierea ARNm viral, ce codeaza proteine virale reglatorii si structurale. Polipeptidele virale precursoare gag si gag-pol, impreuna cu ARN-ul viral genomic, sunt asamblate in particule virale noi la suprafata celulei gazda. In momentul in care ating membrana celulei gazda, particulele virale dobandesc o membrana bilipidica ce constituie anvelopa. In timpul inmuguririi sau la scurt timp dupa aceasta, proteazele virale (PR) scindeaza proteinele precursoare gag si gag-pol in produsii maturi, generand virioni infectanti.
Studiile actuale nu au putut demonstra care este cea mai „eficienta” metoda de raspandire a virusului HIV: prin virus liber extracelular sau prin pasaj de la celula la celula.
Timpul de injumatatire al virionilor liberi este de doar 6 ore. Cele mai importante celule tinta pentru HIV sunt limfocitele CD4, dar si macrofagele cu durata de viata lunga pot fi infectate.
Timpul de injumatatire al limfocitelor activate poate fi de doar o zi. Totusi, diminuarea activarii imunitare poate avea ca efect inhibarea ciclului replicativ viral, iar ca rezultat, lipsa lizei celulelor infectate, care nu mai mor si devin latent infectate (figura 8).
Explicatia reala a acestei latente este inca dezbatuta, dar reactivarea celulei poate avea ca efect replicarea virala.
Atunci cand procesul de revers-transcriere determina prea multe mutatii, se poate integra un virus cu replicare incompetenta, iar celulele infectate cu acest virus pot persista pentru o lunga perioada de timp, egala cu speranta de viata normala a unui limfocit.
Atunci cand HIV patrunde intr-o celula CD4 inactiva, se formeaza doar specii incomplete de ADN proviral. Doar atunci cand aceste celule se activeaza in 10 zile de la infectie, revers-transcriptia devine completa, rezultand replicarea virala. Altfel, produsul intermediar labil este degradat.
Legarea HIV de receptorii CD4 (exprimati pe celulele T in stadii precoce de evolutie) este favorizata de glicoproteina 120 (gp120).
Nu este clar ce tip de celule sunt primele care intampina virusul in timpul transmiterii. Unele studii au postulat ca celulele T din mucoasa sunt primele celule infectate in timpul transmiterii sexuale. Un rol major a fost de asemenea demonstrat si la celulele dendritice (CD). CD pot apoi raspandi virusul in ganglionii limfatici. De la ganglionii limfatici, HIV este transmis celulelor T in timpul procesului de prezentare a antigenului, atunci cand CD si celulele T sunt in contact.
Limfocitele CD4+ sunt prezente in timus si ganglioni limfatici, unde are loc maturarea lor. La fat, in primul trimestru, majoritatea limfocitelor CD4+ se gasesc in timus. Dupa 16 saptamani de gestatie celulele CD4+ se muta in ganglionii limfatici. Dupa nastere timusul scade in dimensiuni si rezervorul principal de CD4+ se gaseste in organele limfoide periferice: ganglioni, vegetatii adenoide, amigdale.
Monocitele si macrofagele sunt si ele celule tinta pentru HIV. Macrofagele din ganglionii limfatici, plamani si SNC sunt considerate rezervoare pentru HIV. Spre deosebire de infectia celulelor T, macrofagele retin virusul in vacuolele intracelulare. Astfel, o mare parte din virus ramane izolat fata de raspunsul imun al gazdei. Precursorii macrofagelor, monocitele din sangele periferic, par sa fie tinte rare pentru infectie.
Transmiterea HIV este influentata de virulenta acestuia (incarcatura virala, variatia si diversitatea) si de rezistenta gazdei. La barbatii cu infectie HIV primara, probabilitatea de transmitere a infectiei este de 19,7 ori mai mare la momentul varfului viremic decat in momentele ulterioare.
Transmiterea verticala are loc de obicei in prezenta unei incarcaturi virale mari nedepistate. Concentratia HIV in secretiile genitale, ca si prezenta altor infectii cu transmitere sexuala (ITS), influenteaza de asemenea probabilitatea de infectie.
Dupa expunere si infectare, pana la 80% din pacienti vor prezenta semne si simptome de infectie virala acuta. Perioada dintre infectarea cu HIV si debutul simptomelor este cuprinsa intre 5 si 30 de zile. Simptomele caracteristice variaza de la o febra usoara si faringita pana la un sindrom sever asemanator mononucleozei infectioase, cu febra inalta si rash asemanator rujeolei.
La pacientii cu seroconversie simptomatica, semnele obisnuite sunt febra, oboseala, rash-ul, cefaleea si mialgia.
Alte semne pot include limfadenopatia, scaderea ponderala, faringita, tulburari gastrointestinale, transpiratii nocturne si ulceratii bucale. In timpul fazei acute, exista o viremie inalta si limfocitopenie CD4 puternica (figura 9). Severitatea infectiei acute este predictiva pentru evolutia clinica ulterioara a infectiei.
Dupa varful viremic din infectia HIV primara, incarcatura virala scade si se stabilizeaza la un nivel constant, intr-o perioada de aproximativ 12 luni de la infectie. Nivelul viral variaza de la individ la individ si se considera ca reprezinta echilibrul dintre replicarea virala si controlul imunitar. Nivelul viral este inalt predictiv pentru progresia ulterioara a bolii. Efectele infectiei HIV sunt pierderea graduala a celulelor CD4 si cresterea incarcaturii virale. Chiar si in perioada asimptomatica a infectiei, sunt produse cantitati enorme de virus, numarul estimat fiind de 109 – 1010 copii ARN/ml.
Incarcatura virala inalta a HIV activeaza in permanenta sistemul imun, ducand in final la epuizarea controlului imun. In acest moment, creste nu numai incarcatura HIV, dar si incidenta infectiilor oportuniste asociate deficitului imunitar celular, avand ca rezultat aparitia SIDA.
Imunitatea celulara afectata nu poate fi explicata doar prin pierderea limfocitelor T citotoxice HIV-specifice (CTL). Si alte CTL cu actiune impotriva altor virusuri isi pierd functia. Aceasta pierdere a functiei este asociata cu dezvoltarea altor boli determinate de virusuri, cum ar fi limfomul non-Hodgkin (legat de infectia cu virusul Epstein-Barr), sarcomul Kaposi (legat de infectia cu VHB) si boala CMV (data de citomegalovirus
Perioada dintre seconversie si diagnosticul SIDA, in absenta terapiei antiretrovirale este in general de 8-10 ani. Totusi, unii indivizi vor progresa mai rapid, in timp ce altii pot ramane asimptomatici pentru o perioada de timp prelungita („long-term non-progressors”). Doar un grup restrans de indivizi infectati HIV (<0,1%) a supravietuit mai mult de 20 de ani in absenta terapiei. Perioada asimptomatica poate fi prelungita la indivizii cu terapie antiretrovirala, atunci cand replicarea virala este inhibata si sistemul imunitar poate tine piept infectiei.
Dupa rezolvarea primo-infectiei, cei mai multi bolnavi intra in stadiul asimptomatic al bolii, timp de cateva luni sau ani. Perioada de latenta a infectiei este dependenta de varsta celui infectat, de calea de transmitere, de stadiul lui imunitar (in medie 8,3 ani pentru adultii infectati prin transfuzie si mult mai putin – de la cateva luni la 3 ani pentru copii).
Persoana aflata in aceasta etapa poate prezenta o adenopatie cronica generalizata, asimptomatica. Acest sindrom asimptomatic, a fost definit de aparitia a doi sau mai multi ganglioni, cu diametrul de peste 1 cm, de consistenta elastica, nedurerosi, localizati in 2 locuri diferite, cu exceptia celei inghinale, cu persistenta de minimum 3 - 6 luni si de etiologie necunoscuta. Dintre subiectii cu anticorpi anti-HIV, 54-70% au LAG (limfadenopatie generalizata). Acest stadiu apare la toti cei seropozitivi, indiferent de modul in care s-au infectat. In lipsa altor cauze de LAG (sarcoidoza, sifilis secundar, boala Hodgkin, TBC ganglionar, limfom) limfadenopatia generalizata reprezinta un marker foarte sensibil al infectiei cu HIV.
Dupa trecerea fazei de latenta si aparitia LAG, datorita unor factori insuficient cunoscuti pana in acest moment, persoana infectata, asimptomatica pana in acel moment dar seropozitiva, incepe sa prezinte diferite afectiuni clinice comune, dar cu caracter recurent sau persistent. Acesta este stadiul unei imunodepresii minore. In cursul acestui stadiu apar semne generale ca: astenie fizica cu scaderea activitatii normale, stare subfebrila, transpiratii nocturne, toate demonstrand trecerea infectiei din stadiul asimptomatic in cel simptomatic si ridicand mari probleme de diagnostic diferential.
Unii bolnavi prezinta manifestari psihice cu depresie si anxietate, exarcerbate si de momentul aflarii rezultatelor testelor serologice confirmatorii. Tot in aceasta faza a bolii apare diareea trenanta, cu durata de peste 1 luna, herpes zoster multimetameric, candidoza bucala recidivanta, leucoplazia paroasa a limbii etc (figura 10, figura 11). Evolutia imunodepresiei minore se poate face fie catre stabilizarea infectiei, fie catre agravarea ei prin accentuarea deficitului imun si trecerea in stadiul final al bolii - SIDA.
Reprezinta stadiul imunodepresiei majore din infectia HIV. Este momentul aparitiei infectiilor oportuniste date de agenti conditionat patogeni, care au nevoie de un teren din ce in ce mai imunodeprimat al gazdei.
In aceasta faza, pacientii pot dezvolta pneumocistoza pulmonara, toxoplasmoza cerebrala, cryptosporidoza, candidoza esofagiana, sarcom Kaposi diseminat (figura 12), retinita cu CMV (figura 13), limfom, etc. Afectarea sistemului nervos central (SNC) poate fi independenta de stadiile evolutive.
HIV are un neurotropism important si poate fi la originea unei patologii neurologice specifice, mai mult sau mai putin sesizabila din primele momente ale aparitiei ei. A fost descrisa o encefalopatie HIV numita „complexul de dementa HIV” caracteristic adultului si o encefalopatie progresiva HIV a copilului.
Alte manifestari sunt legate de tulburarea profunda a imunitatii; manifestari intalnite si la alte categorii de bolnavi, neinfectati HIV. Chiar daca nu reprezinta infectii oportuniste, aceste manifestari pot duce la decesul bolnavului.
Diagnosticul infectiei HIV se bazeaza pe metode serologice. Tehnicile se impart in investigatii de triaj (imuno-enzimatice ELISA), de confirmare (imunoamprente, radioimunoprecipitare si imunofluorescenta), de diferentiere (HIV 1 / 2) si tehnici rapide de diagnostic.
Testul ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) este testul cel mai accesibil si mai frecvent folosit. Tehnica foloseste antigene ale invelisului si miezului HIV 1 si HIV 2. Rezultatul se exprima in „pozitiv” sau „negativ”. Acest test foloseste antigene HIV produse prin culturi celulare sau prin metode moleculare recombinante. Antigenele solubile sunt introduse in godeuri. Anticorpii pacientului se leaga cu ele specific si sunt detectate printr-un conjugat format din anticorpi antiumani de animal, marcati enzimatic. Prin adaugarea substratului enzimatic specific impreuna cu o substanta cromogena, reactia poate fi vizualizata prin dezvoltarea unei culori masurabile spectrofotometric. Intensitatea culorii este proportionala cu cantitatea de anticorpi din esantionul testat (figura 14). Rezultatele pot fi interpretate ca pozitive, negative sau la limita (cutoff).
Testul poate da pana la 5% rezultate false, prin erori tehnice. De aceea serologia ELISA pozitiva trebuie confirmata prin folosirea altor teste ELISA bazate pe alte principii, (reactivitate repetata), urmate fiind de un test de confirmare tip Western Blot (WB). Testele fals pozitive apar la indivizi cu boli de colagen, hepatite cronice, malarie si la persoane cu anumite fenotipuri HLA.
Testul Western Blot (WB) permite identificarea individuala a anticorpilor anti-HIV specifici antigenelor virale. Antigenele sunt separate prin electroforeza si transferate pe membrane de nitroceluloza care se incubeaza cu serul pacientului. Anticorpii din ser leaga specific proteinele virale si sunt identificati prin comparare cu controale standard. In general, o proba este pozitiva daca prezinta benzi pozitive pentru cel putin doua din cele trei antigene majore gag, pol, env. Criteriile CDC recomanda cel putin 2 din urmatoarele benzi: p24, gp41 sau gp160/120 pentru un test pozitiv sau nici una pentru un test negativ si prezenta oricarei alteia pentru un rezultat indeterminat (figura 15).
Testele rapide contin suspensii microscopice de particule (latex, gelatina, hematii tanate) cuplate cu antigen viral. Anticorpii din serul testat aglutineaza aceste particule care formeaza un depozit care poate fi „citit” cu ochiul liber sau la microscop dupa numai 5 minute. Aceste teste sunt utile in zone endemice, daca este necesara rapiditatea in orientarea diagnosticului serologic (nu necesita echipamente speciale), mai ales daca sunt efectuate de persoane cu experienta.
Testul ELISA este un test de triaj, care are foarte putine rezultate fals negative. Este primul test care se efectueaza pentru depistarea unei infectii HIV. Rezultatul poate fi pozitiv (caz in care se face confirmarea repetand testul tot prin tehnica ELISA cu alta trusa, folosind alte principii, din alta proba de sange, iar apoi Western Blot), negativ (fara infectie HIV) si la limita (caz in care se repeta ELISA cu alta trusa, folosind alte principii, din alta proba de sange).
Testul WB este un test de confirmare, cu foarte putine rezultate fals pozitive. Nu se foloseste niciodata inaintea testului ELISA. Rezultatul poate fi pozitiv (caz de infectie HIV), negativ (fara infectie HIV) si nedeterminat (caz in care se repeta WB la 3 luni).
Testele rapide au o simplitate ce le fac usor de folosit, chiar de catre orice categorie de personal si in lipsa unor laboratoare scump echipate.
Replicarea virala poate fi demonstrata prin: evidentierea si dozarea antigenului p24, detectarea unor secvente genomice prin amplificare genica si prin izolarea virusului. Aceste tehnici evidentiaza infectia in timpul „ferestrei imunologice” (seroconversiei).
Reactia de polimerizare in lant (PCR) este deosebit de utila in diagnosticul multor infectii, inclusiv HIV. Tehnica consta in amplificarea ADN existent in cantitati foarte mici printr-o serie de cicluri replicative. Reactia PCR se bazeaza pe doua proprietati fundamentale ale ADN: denaturarea/refacerea ADN dublu catenar prin cresterea/scaderea temperaturii si complementaritatea bazelor purinice si pirimidinice ce alcatuiesc catenele ADN, permitand astfel refacerea prin complementaritate cu orice alta catena ADN de aceeasi lungime sau mai scurta. Oligonucleotidele introduse in reactie (primeri de replicare) sunt atent selectate, astfel incat sa fie complementare cu secvente bine determinate din ADN tinta.
Tehnica PCR se poate aplica si pentru ARN. Acesta este reverstranscris in ADN, care se amplifica ulterior. Pentru HIV se folosesc ADN viral, ARN genomic si ARNm. Cresterea ADN si ARNm viral reprezinta un marker important de progresie a bolii.
Problema PCR este contaminarea ADN-ului tinta care poate duce la rezultate fals-pozitive chiar si in laboratoarele cele mai bune, deoarece procesul de amplificare este exponential. Metoda este folosita si pentru diagnosticul precoce al infectiei cu HIV.
! IMPORTANT
Determinarea ARN-ului sau ADN-ului viral plasmatic ofera informatii despre incarcatura virala. Cuantificarea acesteia este utila in:
diagnosticul infectiei, indeosebi la nou-nascutii din mame seropozitive;
urmarirea evolutiei bolii;
evaluarea eficacitatii diverselor tratamente antiretrovirale
Numarul CD4 este unul dintre markerii stadiului de infectie. CD4 si CD8 se determina cu ajutorul anticorpilor monoclonali specifici marcati fluorescent sau cu alte metode. Folosirea flow-cytometriei (figura 16) permite calcularea procentului de celule care exprima markeri CD4 sau CD8. Numarul absolut de CD4 poate fi determinat din formula:
CD4 absolut = numar total leucocite x procent limfocite x procent CD4
Numarul de CD4 se foloseste in stadializare, desi procentul de CD4 este mai putin supus fluctuatiilor. Valorile normale pentru procentul de CD4 sunt de 40% pana la 70%, iar valoarea absoluta variaza intre 500 si 1600/mm3 la adult.
Variabilitatea CD4 in timp poate reprezenta o problema. Variatia diurna prezinta diferente de chiar 150 – 300/mm3 de dimineata pana seara la persoane sanatoase. Timpul lung de la recoltare pana la masurare sau congelarea probei ridica artificial valoarea CD4.
Alta metoda de urmarire a pacientilor este raportul CD4/CD8. La persoane neinfectate acest raport are valori intre 1 si 2.
! IMPORTANT
Singurul marker biologic, care are valoare in supravegherea imunologica a pacientilor seropozitivi, este subpopulatia limfocitara CD4, ce se poate determina cantitativ si procentual.
Istoria naturala a infectiei cu HIV are semnificatie deosebita in interpretarea testelor. Timpul mediu de la momentul infectant la seroconversie este de 2,1 luni, 95% din pacienti avand anticorpi la 6 luni de la infectare.
In infectia acuta se produce o replicare virala accentuata, evidentiata prin nivele mari de ARN viral plasmatic sau de antigen p24. Dupa infectia acuta, anticorpii devin detectabili si titrul lor creste rapid. Odata raspunsul imun instalat, el ramane de obicei detectabil toata viata.
Cresterea anticorpilor se asociaza cu o scadere a nivelului de antigen p24 si a viremiei plasmatice. Acestea din urma vor creste din nou in fazele tardive ale bolii. Totusi incarcatura virala masurata prin PCR cantitativ poate fi urmarita pe tot parcursul bolii. Replicarea virala are loc in toate stadiile infectiei cu HIV
Numarul de CD4 scade in timpul infectiei acute si seroconversiei (ca in toate infectiile virale), dar revine apoi la normal. In cativa ani acest numar scade.
Orice discutie despre testele folosite trebuie sa tina cont de sensibilitate, specificitate, valoare predictiva pozitiva si negativa. Sensibilitatea se refera la capacitatea de a depista o modificare particulara printre persoanele care au cu adevarat acea modificare. In contrast, specificitatea este capacitatea de a depista persoanele care nu au acea modificare in populatia neafectata. Acesti parametri depind de testul folosit, nu de populatia pe care au fost folosite testele. Valorile predictive pozitive sau negative se refera la puterea testului de a prezice corect cine are sau nu acea modificare si sunt legate de prevalenta modificarii in populatia testata.
Rezultatele fals negative pot apare in perioada de „fereastra imunologica” pana la seroconversie. Din fericire aceasta perioada este scurta. Alte cauze de reactii fals negative includ transplant de maduva osoasa sau truse de anticorpi numai anti-p24.
Rezultate fals-pozitive pot apare prin reactii incrucisate cu alti anticorpi, cum ar fi cei contra antigenelor leucocitare de clasa II. Acesti anticorpi se gasesc mai ales la femei multipare sau la cei care au primit transfuzii multiple. Exista si alti autoanticorpi care pot da rezultate fals-pozitive.
Rezultatele fals-pozitive ale testelor ELISA pot fi corectate prin Western Blot. Exista si teste Western Blot fals-pozitive, dar frecventa acestora este mult mai mica. Anticorpii anti antigen HLA clasa I pot da benzi false gp41, iar cei clasa II pot da benzi false p31.
O alta situatie dificila este interpretarea unui profil Western Blot indeterminat. Daca datele clinice si epidemiologice contrazic rezultatul, se recomanda retestarea in alt laborator. In situatia aceluiasi rezultat, persoana va fi retestata la 3 si 6 luni pentru a se stabili daca nu se afla in perioada de seroconversie in timpul testarii.
! IMPORTANT
Genomconversia precede seroconversia si evita falsele negativitati inregistrate timpuriu, in cursul „ferestrei imunologice”. Inainte si dupa seroconversie, individul este infectant.
Un rezultat pozitiv nu se comunica decat dupa confirmarea prin metoda Western Blot.
Testul ELISA (numai pentru confirmare si WB) este singurul test care poate fi recomandat si de alti specialisti decat infectionisti.
Cazul raportat ca infectie HIV trebuie sa intruneasca oricare din urmatoarele criterii: de laborator sau clinic. Criterii de laborator:
doua testari pozitive efectuate cu truse de tip ELISA, la doua probe de sange prelevate separat, urmate de confirmare cu Western Blot, sau
rezultat pozitiv la oricare din urmatoarele teste virologice pentru HIV: detectarea acidului nucleic prin PCR (ADN sau ARN), antigen p24, izolarea HIV (cultura virala).
Criterii clinice (daca nu sunt intrunite criteriile de mai sus): boli definitorii SIDA la care diagnosticul a fost stabilit prin criterii de certitudine.
Pentru copiii cu varsta mai mica de 18 luni, nascuti din mame HIV pozitive, diagnosticul este mai complex si nu intotdeauna definitiv:
diagnostic definitiv de infectie HIV daca copilul are un rezultat pozitiv, din alt sange decat cel din cordonul ombilical, la oricare din urmatoarele teste virologice pentru HIV: detectarea acidului nucleic prin PCR (ADN sau ARN), antigen p24, izolarea HIV (cultura virala) sau are o boala definitorie SIDA.
diagnostic prezumptiv de infectie HIV daca copilul nu intruneste criteriile definitive pentru infectia HIV, dar are rezultate pozitive la un singur test virusologic pentru HIV (din cele enumerate mai sus) – cu exceptia sangelui din cordonul ombilical – si nu are ulterior teste negative virologice pentru HIV sau de detectare a anticorpilor anti-HIV.
diagnostic definitiv de neinfectat HIV daca copilul nu intruneste criteriile pentru infectia HIV, dar are cel putin 2 teste negative pentru anticorpi anti–HIV din probe separate sau obtinute la varsta > 6 luni, sau cel putin 2 teste virusologice negative din probe separate, amandoua fiind obtinute la o varsta > 1 luna, iar cel putin una dintre ele la varsta de > 4 luni si nici un alt semn de infectie HIV, clinic sau de laborator (adica nu a avut nici un test virusologic pozitiv, daca a fost efectuat, si nu a avut o boala definitorie SIDA).
diagnostic prezumptiv de neinfectat HIV daca copilul nu intruneste criteriile pentru status-ul definitiv de „neinfectat”, dar care are un test ELISA negativ obtinut la varsta > 6 luni si nici un test virologic pozitiv (daca a fost efectuat), SAU un test virusologic negativ efectuat la varsta > 4 luni si nici un test virusologic HIV pozitiv (daca a fost efectuat), SAU un test virusologic pozitiv cu cel putin 2 teste virusologice ulterioare negative, din care cel putin unul este efectuat la varsta de > 4 luni; sau rezultate negative la testul anticorpi anti–HIV, din care cel putin unul este efectuat la varsta de > 6 luni.
diagnostic de infectie HIV indeterminata daca nu intruneste criteriile pentru infectie HIV sau criteriile pentru neinfectat HIV (se aplica si copiilor cu un test de anticorpi anti-HIV pozitiv si fara manifestari de boala definitorie SIDA sau cu mame netestate).
Copiii (<13 ani) cu infectie HIV sunt clasificati in functie de manifestarile clinice in 4 clase exclusive mutual, conform clasificarii CDC, revizuita in 1994. Manifestarile clinice trebuie sa fie datorate infectiei cu HIV, iar cele datorate altor cauze trebuie excluse.
Clasa N (asimptomatic) - fara semne sau simptome datorate infectiei cu HIV sau una din manifestarile clinice listate in clasa A.
Clasa A (simptomatologie minora) - copii cu doua sau mai multe manifestari listate in caseta 3 si fara manifestari listate in clasa B sau C:
Clasa B (simptomatologie moderata) - copii cu simptomatologie alta decat cea inclusa in categoria A sau C. Exemple de manifestari din aceasta grupa in caseta 4.
Clasa C (simptomatologie severa, SIDA) – copii cu cel putin una din bolile din caseta 5.
Conform clasificarii CDC, revizuita in 1993, adultul si adolescentul sunt clasificati in clasa A daca prezinta una sau mai multe din manifestarile listate in caseta 6, au documentata infectia HIV si nu au manifestari din grupa B sau C.
Persoana clasificata in clasa B, nu are manifestari din grupa C si indeplineste urmatoarele conditii: manifestarile clinice din caseta 7 sunt cauzate de infectia cu HIV sau de scaderea imunitatii celulare SAU manifestarile clinice sunt evolutive sau necesita asistenta medicala.
Clasa C (simptomatologie severa, SIDA) caracterizeaza adultii cu cel putin una din bolile din caseta 8.
Atat copiii, cat si adultii sunt clasificati in functie de valorile limfocitelor CD4 in trei categorii: fara imunodepresie celulara, cu imunodepresie moderata si cu imunodepresie severa. Valoarea care se ia in considerare este cea mai joasa valoare fie a numarului total de limfocite CD4, fie a procentului de limfocite CD4. Combinand cele doua clasificari, se obtin clasele clinico–imunologice redate in caseta 9, caseta 10 si caseta 11.
Analogii nucleozidici si nucleotidici mimeaza nucleotidele naturale, moleculele necesare constructiei ARN si ADN. Pentru a deveni activi, analogii trebuie sa sufere un proces de fosforilare prin interventia unor enzime celulare. La intrarea in celula, analogii nucleotidici sunt partial fosforilati si, astfel, sunt cu un pas mai aproape de activare.
Dupa fosforilare, substantele intra in competitie cu nucleotidele naturale pentru a fi incorporate – prin actiunea revers-transcriptazei – in lanturile de ADN nou sintetizate, oprind prematur formarea lor.
Azidothimidina (AZT) denumita si zidovudina (ZDV) este primul antiretroviral introdus in arsenalul terapeutic (1986).
Folosirea INRT in monoterapie a fost abandonata. AZT (ZDV) este uneori folosit singur in prevenirea transmiterii verticale a infectiei si profilaxia post-expunere accidentala pentru prevenirea infectiei profesionale. Ultimele recomandari, insa, merg in directia folosirii de asocieri antiretrovirale si in aceste situatii.
Biodisponibilitatea dupa administrarea orala este foarte buna pentru zalcitabina (ddC), stavudina (d4T) si lamivudina (3TC) (circa 85%) buna pentru AZT (60%) si slaba pentru didanosina (ddI) (30 -40%). Eliminarea se face, in principal, prin excretia renala. Principalele reactii adverse: AZT (ZDV) – supresie medulara, anemie si/sau neutropenie; ddI - pancreatita, neuropatie periferica; ddC - neuropatie periferica, stomatita; d4T - neuropatie periferica; 3TC - toxicitate minima. Acidoza lactica, cu steatoza hepatica potential fatala, poate sa apara la oricare INRT, dar este rara.
INNRT au proprietatea de a se lega de situsul catalitic al RT virale. Nu au actiune pentru HIV-2 (spre deosebire de INRT). INNRT pentru a fi activi nu necesita fosforilare intracelulara. Fiind inhibitori necompetitivi ai RT, au actiune aditiva sau sinergica cu INRT.
Marele dezavantaj al acestor produse este inductia rapida a rezistentei virale, dezavantaj care poate fi diminuat prin folosirea asocierilor cu alte antiretrovirale.
INNRT sunt metabolizati aproape exclusiv la nivelul ficatului.
Principalele efecte adverse constau in eruptii cutanate, unele severe si modificari ale testelor hepatice.
IP, structural, sunt o gama heterogena de produsi care intervin intr-o etapa mai tarzie a procesului de replicare virala decat IRT. Fiind molecule peptidomimetice, IP se leaga de situsul catalitic al proteazei, enzima virala cu rol critic in clivarea poliproteinelor virale imature, etapa importanta a replicarii, de succesul careia depinde aparitia virionilor infectanti. IP sunt activi atat in celulele nou-infectate cat si in celulele aflate in stare de latenta.
Absorbtia digestiva este cuprinsa intre 65% si 80% pentru RTV, respectiv indinavir (IDV) si nelfinavir (NFV), si mult mai redusa pentru saquinavir (SQV). Metabolizarea IP are loc la nivel hepatic, fiind realizata de catre citocromul P450, caruia ii pot inhiba diferitele izoenzime (din acest motiv IP au numeroase interferente cu alte medicamente). Toti reprezentantii acestei clase au un potential ridicat de a dezvolta rezistenta incrucisata.
(CONTINUA)
Reactiile adverse principale sunt: hemoragiile spontane la pacientii hemofilici, tulburari metabolice, tulburari digestive. Tulburarile metabolice raportate sunt: diabet zaharat, hiperlipidemie, distributie anormala a tesutului adipos (ceafa de bizon, acumulare de grasime pe abdomen -„crix belly”, lipomatoza multipla simetrica, lipoatrofie periferica si la nivelul fetei). Circa 4% din bolnavii tratati cu IDV, dezvolta litiaza renala.
Actionand la niveluri diferite fata de IRT, au efecte aditive sau sinergice cu acestia. Rezistenta incrucisata se manifesta intre medicamentele din cadrul aceleiasi clase. Sunt semnalate si rezistente aparute intre clase.
Sunt glicopeptide care blocheaza patrunderea virusului prin intermediul glicoproteinelor virale: gp41, gp120.
Sunt glicopeptide care blocheaza patrunderea virusului prin intermediul glicoproteinelor virale: gp41, gp120.
Aderenta la tratamentul antiretroviral joaca un rol crucial in succesul terapeutic. Aderenta insuficienta este cauza majora a nivelului medicamentos sub-terapeutic, selectia rezistentei si esecului terapeutic. Nivelul aderentei reprezinta un prognostic nu numai pentru evolutia parametrilor de laborator, dar si pentru frecventa spitalizarilor si mortalitate. Aderenta influenteaza direct evolutia clinica si, chiar in conditiile unei diagnosticari intarziate, tratamentul poate fi eficient daca este mentinuta o aderenta excelenta.
Imbunatatirea aderentei se face prin informarea si motivarea pacientului, acompaniate de educare in sensul ameliorarii comportamentului de administrare a medicatiei, pentru un management de succes al schemelor terapeutice complexe.
Informatiile oferite pacientului vor fi cele legate de virus, beneficiile si riscurile tratamentului, in general dar si informatii privind schema actuala de tratament, instructiuni specifice pentru pregatirea dozei. Consecintele non-aderentei sunt importante in influentarea nefavorabila si mentinerea cu succes a terapiei.
Motivatia este definita ca toate variabilele care incurajeaza sau descurajeaza aderenta. Acestea pot include atitudini si prejudecati despre tratamentul HIV sau o medicatie specifica; suport social; gradul de incredere in personalul medical; statusul psihologic al pacientului si prezenta altor prioritati din viata pacientului, cum ar fi nevoia financiara pentru asigurarea hranei, locuintei sau scolarizarii. Confuziile sau conceptiile gresite privind etiologia SIDA pot anula eforturile de initiere si mentinere a terapiei.
La pacientii asimptomatici, aderenta este afectata negativ de cursul terapeutic lung si lipsa unei relatii directe intre efectul medicamentelor si ameliorarea simptomelor. Lipsa confidentialitatii, teama dezvaluirii diagnosticului, stigmatizarea, pierderea locului de munca, teama de respingere si prejudiciul social asociat infectiei cu HIV/SIDA pot de asemenea abate pacientul de la mentinerea unei scheme antiretrovirale.
(CONTINUA)
Pacientul trebuie sa fie invatat sa-si organizeze activitatile zilnice tinand cont de administrarea pastilelor; sa-si identifice metode de a-si reaminti dozele; metode de a-si lua medicamentele intr-o maniera confidentiala, daca aceasta este dorita; sa recunoasca reactiile adverse si sa-si dezvolte un mecanism de aparare si sa-si planifice in avans plecarile de acasa, schimbarile rutinei si periodicitatea refacerii stocului de medicamente.
Procedura de sustinere a testului
Nu exista o limita de timp pentru sustinerea testului.
Pentru fiecare intrebare sunt prezentate mai multe variante de raspuns. Numai una dintre acestea este corecta.
Pentru a marca raspunsul, apasati pe textul variantei pe care o considerati corecta.
Pentru a promova cursul trebuie sa raspundeti corect la cel putin 7 intrebari.
Nu este necesar sa raspundeti la intrebari in ordinea in care sunt prezentate.
Pe parcursul testului puteti sa va revizuiti raspunsurile precedente.
Seria de numere din partea de jos a fiecarei pagini va permite sa va revizuiti raspunsurile sau sa accesati intrebarile in ordinea pe care o doriti. Numerele marcate cu o culoare inchisa indica intrebarile la care ati raspuns.
Recomandari
Cititi toate variantele de raspuns inainte de a selecta varianta pe care o considerati corecta.
Verificati daca ati raspuns la toate intrebarile (vezi statistica de la sfarsitul testului).
Verificati raspunsurile pe care le-ati selectat inainte de a trimite datele.
Dupa sustinerea testului, acordati cateva minute pentru a raspunde la intrebarile privind opinia dumneavoastra despre acest curs. Punctul dumneavoastra de vedere este foarte important pentru perfectionarea acestui sistem de educatie medicala continua.
Succes!
