|
|
|
Prezentam grupat in aceeasi sectiune, examenul ochilor, gatului si sanilor, pentru semnificatia distincta pe care o are fiecare dintre regiunile referite.
q Examenul ochilor
Reprezinta o etapa distincta in examenul obiectiv general. Presupune o examinare detaliata a regiunii in ansamblu (globii oculari, pleoapele, glandele lacrimale,).
Examenul globilor oculari
Permite observarea urmatoarelor modificari :
Modificari ale expresiei in ansamblu
1. Exoftalmia - proeminenta globilor oculari in afara orbitelor.
Se poate clasifica in:
a) exoftalmie endocrina, obisnuit bilaterala, tipul reprezentativ fiind cel din boala Basedow;
b) exoftalmie neendocrina, in general unilaterala, intilnita in afectiuni orbitooculare (traumatisme, malformatii, tumori maligne, flegmon) si encefalo-craniene (tumori hipofizare).
2. Enoftalmia infundarea globilor oculari in orbite.
Poate fi:
a) bilaterala, in peritonite si casexii;
b) unilaterala, in sindromul Claude-Bernard-Horner (enoftalmie unilaterala + ptoza pleoapei superioare, care produce ingustarea fantei palpebrale + mioza) din compresiuni tumorale pe segmentul cervical sau toracic al nervului simpatic (suferintele domului pleural in cancerul varfului pulmonar).
Modificari in miscarea spontana a globilor oculari
Nistagmusul reprezinta instabilitatea motorie involuntara a globilor oculari manifestata la intentia de urmarire a unui obiectiv in miscare, concretizata in doua evenimente motorii succesive repetate: unul de deviere lent-progresiva (urmarind obiectivul in miscare spre limita extrema a campului vizual) si altul rapid, cu revenire spontana in ax ; aceasta din urma defineste sensul nistagmusului (orizontal, vertical, rotatoriu); poate fi congenital sau dobandit (leziuni vestibulare, intoxicatii cu alcool etc.).
Modificari la nivelul sclerelor
Modificarile de culoare la nivelul sclerelor:
Cuprind:
a) sclerele albastre - apar, alaturi de surditate si fracturi osoase multiple, in sindromul Lobstein (origine ereditara);
b) sclerele galbene, in ictere;
c) sclerele brune sau negre, in boala Addison ;
d) sclerele rosii - caracterizeaza, in special, procesele inflamatorii (sclerite), dar apar si in poliglobulia esentiala.
Modificarile la nivelul corneei
a) inelul Kayser-Fleischer - inel de culoare brun-verzuie la limita sclerocorneeana (prin depunere de cupru), semn patognomonic pentru degenerescenta hepatolenticulara (boala Wilson);
b) inelul senil (gerontoxonul - fig.111) - inel de culoare alba-sidefie sau alba-albastruie (depunere de lipide) la limita dintre cornee si sclera (semn de ateroscleroza).
Fig.111 - Gerontoxonul
Modificarile la nivelul pupilelor
Sunt de semnificatie diagnostica in multe circumstante:
1. mioza (micsorarea, contractia pupilei) apare in conditii fiziologice (privirea unui obiect de aproape, cresterea intensitatii luminii) si patologice (paralizia simpaticului cervical, intoxicatii cu opiacee, administrarea de pilocarpina);
2. midriaza (marirea, dilatarea pupilei) se intalneste in stari fiziologice (intuneric, privirea unui obiect de departe) si patologice (administrarea de atropina, anestezice locale, de tipul cocainei, la muribunzi etc.);
3. inegalitatea pupilara (anizocoria) apare in sifilisul nervos;
4. hippusul pupilar se caracterizeaza prin modificari de diametru ale pupilelor (semnul Landolfi), datorita pulsatiilor vaselor iriene in insuficienta aortica;
5. reflexele pupilare - pierderea reflexului fotomotor cu pastrarea celui de acomodare la distanta (semnul Argyll-Robertson) se intalneste in tabes si tumori craniene.
Modificari la nivelul pleoapelor
La nivelul pleoapelor pot fi intalnite modificari diverse. Prezentam cateva dintre cele mai comune :
1.Ptoza pleoapei superioare: in paralizia nervului oculomotor comun.
2.Lagoftalmia reprezinta largirea fantei palpebrale (fara exoftalmie), cu imposibilitatea inchiderii pleoapelor (in paralizia periferica a nervului facial).
3.Echimozele palpebrale: in traumatisme ale fetei.
4.Edemul palpebral de origine renala, cardiaca, alergica, traumatica si inflamatorie .
5. Xantelasma: pata galbuie, proeminenta, situata la nivelul unghiului intern al pleoapei superioare, secundara depunerii de lipide (ateroscleroza, hipercolesterolemia etc.).
Modificari la nivelul aparatului lacrimal
Aparatul lacrimal este apreciat indirect, prin observarea nivelului secretiei lacrimale. De interes practic general sunt urmatoarele modificari:
1. Cresterea secretiei lacrimale intalnita in: boala Basedow, nevralgie de trigemen, conjunctivite, corpi straini intraoculari, contact cu substante iritante, expunerea la lumina puternica, aer rece, vant si fum, si in sindromul "lacrimilor de crocodil" aparut la cei cu fracturi craniofaciale (hipersecretie lacrimala in timpul miscarilor de masticatie).
2. Scaderea secretiei lacrimale in diabetul zaharat si sindromul Sjögren.
q Examenul gatului
Examenul gatului poate evidentia:
1. Anomalii congenitale: gatul "scurt", cu limitarea miscarilor, este o anomalie congenitala relativ frecventa (fuzionarea vertebrelor cervicale).
2. Deformari prin: a) adenopatii ; b) tumora de glomus carotidian, situata la nivelul bifurcatiei carotidei, pulsatila si mobila orizontal (niciodata vertical); c) gusa .
3. Modificari diverse: torticolis.
q Examenul sanilor
Examenul sanilor este absolut obligatoriu la orice femeie, mamelele fiind usor accesibile examenului clinic (inspectie, palpare).
Normal, sanii au forma hemisferica, consistenta elastica si ferma la tinere, moale si flasca la multipare si persoanele in varsta, dimensiuni variabile (in functie de varsta si sensibilitatea la hormonii ovarieni), cu tegumente netede, avand in zona cea mai proeminenta areola mamara (zona circulara cu diametrul de 2-4 cm, de nuanta rozata la tinerele fete si bruna in rest) si mamelonul (proeminenta cilindrico-conica in centrul areolei, de aceeasi culoare cu areola).
Inspectia sanilor se face cu bolnava dezbracata pana la mijloc, asezata in decubit dorsal, cu mainile deasupra capului, si apoi in pozitie ridicata si aplecata inainte; se consemneaza forma si simetria sanilor, culoarea tegumentelor, dispunerea si proeminenta mamelonului.
Palparea sanilor se face cu palma intinsa la femeie si cu degetele la barbat. Palparea ganglionilor axilari si supraclaviculari (statii ganglionare ale limfei mamare) este obligatorie.
Modificari patologice
Sunt mult mai frecvente si mai importante la sexul feminin.
La barbati, hipertrofia glandelor mamare este denumita ginecomastie. Gradul hipertrofiei este variabil, recunoasterea ginecomastiei cu ocazia examenului clinic presupunand o investigatie atenta mai ales la persoanele supraponderale. Inspectarea regiunii din profil mediu (fig. 112) permite o mai facila identificare a ginecomastiei. Alteori, ginecomastia este evidenta putandu-se compara prin volum cu un san feminin (fig. 113,compusa). Ginecomastia nu trebuie doar constatata ci si analizata palpator, adenocarcinoamele mamare la barbat nefiind tocmai rare.
Ginecomastia poate apare in conditii fiziologice (pubertate, varsta inaintata) si patologice:
a) boli endocrine (tumori testiculare, hipofizare si suprarenaliene feminizante, hermafroditism etc.);
b) boli neendocrine: hepatice (hepatite acute si cronice, ciroza hepatica), neoplazice (cancer pulmonar sau hepatic), hematologice (leucemii), renale (insuficienta renala cronica), ale sistemului nervos (siringomielie) ;
c) tratament indelungat cu gonadotropi, estrogeni, digitala, spironolactona, rezerpina etc. .
Fig. 112 - Ginecomastie (aspect din profil mediu)
Fig. 113 - Ginecomastie
La femei mentionam:
1) tumorile mamare maligne , frecvente ca problema de patologie, determina retractia pielii (care are aspect de coaja de portocala) si mamelonului (fig. 114), tumora palpandu-se ca o formatiune obisnuit unica, de consistenta crescuta, aderenta la planul costal subiacent si dureroasa; alteori pot fi descoperite cu importante tulburari trofice ale tegumentelor suprajacente (fig. 115, 116);
2) abcesele si flegmoanele mamare;
3) mastoza chistica (la palpare, formatiuni chistice si nodulare multiple si nedureroase);
4) mamelele supranumerare (accesorii) constituie atavisme si se pot constata de-a lungul unei linii care uneste (aproximativ) axila cu jumatatea arcadei inghinale, avand aceeasi evolutie ciclica (forma, consistenta etc.) ca si mamelele normale;
5) mameloanele plate sau invaginate reprezinta malformatii uni- sau bilaterale care fac imposibila alaptarea;
6) modificarea sanilor in timpul sarcinii - hipertrofia sanilor, accentuarea desenului venos superficial, hiperpigmentarea areolei mamare si mamelonului.
