Abcesul lojei infratemporale (groapa zigomatica)

Abcesul lojei infratemporale (groapa zigomatica)

Anatomia fosei infratemporale

Este o loja bicompartimentala, impartita de pterigoidianul intern intr-un compartiment pterigomaxilar (intern) si unul pterigomandibular (extern). Prezinta multiple comunicari, de unde si posibilitatea de difuziune spre lojile vecine. Peretii lojii sunt grosi, inextensibili, de aceea exteriorizarea se face doar in stadii avansate ale bolii. Este o zona bogata in tesut conjunctiv lax si grasime care favorizeaza propagarea rapida a infectiei. Ca si elemente anatomice importante prezente la acest nivel amintim: nervii maxilar si mandibular, artera maxilara interna cu ramurile ei, plexul venos pterigoidian si ganglionul otic (pterigo-maxilar), situat in compartimentul intern.

Etiologia supuratiilor de groapa zigomatica

Principalii factori cauzatori ai acestei afectiuni se pot clasifica in:

• cauze odontogene
• cauze osoase
• cauze sinusale
• difuzare din lojile vecine
• iatrogenii

Cauzele odontogene sunt reprezentate in principal de accidente de eruptie si mai rar de de complicatii ale patologiei apicale, incriminati fiind dintii din zona laterala.

molarii maxilari spatiul pterigomaxilar

molarii mandibulari spatiul pterigo-mandibular

Cauzele osoase sunt reprezentate de procese septice osoase cu extindere in partile moi la acest nivel (osteomielita maxilarelor, chisturi supurate ale maxilarelor, fracturi deschise)

Cauzele sinusale: sunt reprezentate de empiemul sinusal care evolueaza cu erodarea peretelui posterior al sinusului maxilar, invadand aceasta regiune.

Difuzarea din regiunile vecine: datorita amplelor comunicari cu regiunile invecinate, supuratiile cu debut in aceste zone se pot extinde in regiunea infratemporala. Regiunile cu care se realizeaza comunicari sunt:

• orbita
• regiunea parotideo-maseterina
• regiunea temporala
• regiunea geniana
• spatiul laterofaringian
• loja submandibulara

Iatrogenii o serie de manopere stomatologice si chirurgicale prost conduse pot determina aceasta afectiune prin insamantarea directa a lojii. Acestea sunt:

punctii septice in anestezia la Spix si la tuberozitate

deraparea instrumentelor in cursul extractiilor dentare

punctia defectuoasa a sinusului maxilar

corpi straini retinuti in groapa zigomatica post-accidente + toaleta defectuoasa a plagii

extractia sau odontectomia molarului trei la cald

depasirea cu pensa in cursul drenajului abceselor de vecinatate

manopere stomatologice la imunodeprimati fara protectie antibiotica

suspensii scheletice cu sarma (in fracturi)

apex, tesut de granulatie restante (postextractional sau post - rezectie apicala)

Clinic

Simptomatologia difera functie de stadiul bolii.

Debut

• limitarea deschiderii gurii (antalgica)
• hemicranie datorata iritatiei ramurilor nervului trigemen (caracter nevralgiform)
• dureri vii la deschiderea gurii
• infiltrat dureros perituberozitar sau de-a lungul ramului ascendent mandibular
• mai rar in acest stadiu edem al zonei geniene, tegumente in tensiune, lucioase
• subfebrlilitate

Stadiu avansat

• semne functionale si generale:
• cefalee intensa
• disfagie
• jena dureroasa la masticatie
• stare generala septica
• agitatie, insomnie
• exooral:
• tumefactia zonei geniene, temporale, parotideomaseterine si submandibulare, retroangulomandibulare
• relieful arcadei temporo-zigomatice absent sau negativ
• semne oculare -edem palpebral, chemozis, usoara exoftalmie, vederea este pastrata
• obraz impastat dureros

• endooral:
• trismus strans
• edem congestiv al mucoasei
• tumefactie in sus si inauntru a marginii anterioare a ramului ascendent
• tumefactia pilierului anterior
• spatiul mandibulo-maxilar complet disparut
• impastare in fornixul superior, foarte dureroasa la palpare

Diagnostic pozitiv

In faza de debut diagnosticul se bazeaza pe:

-anamneza – marea majoritate a pacientilor citeaza un episod stomatologic in antecedente recente

-caracterul durerii - hemicranie

-infiltratul perituberozitar si/sau perimandibular insotit de trismus

In stadiul avansat diagnosticul se bazeaza pe:

-simptomatologie exacerbata

-punctie exploratorie-metoda nesigura de diagnostic deoarece nu este pozitiva decat in colectii extinse

Diagnostic diferential

• Diagnosticul diferential se face cu:
• alveolita postextractionala (stadiul de exsudsat inflamator al supuratiei)
• osteomielita maxilarelor-are o evolutie indelungata, simptomatologia este mai stearsa; se confirma la examen radiologic
• supuratiile lojilor vecine (superficiale) dupa simptomatologia specifica fiecarei regiuni
• nevralgia de trigemen
• Tumori (eventual infectate) cu localizare sau cu extensie in groapa zigomatica-au o evolutie lenta, fara semne inflamatorii

Evolutie

In lipsa tratamentului adecvat prognosticul acestei afectiuni este nefast. Datorita comunicarilor multiple ale acestei regiuni, supuratiile pot difuza:

ascendent spre neurocraniu, pe care il invadeaza fie direct, prin orificiile de la baza craniului, fie pe cale venoasa, ducand la menigite, meningoencefalite, respectiv tromboza de sinus cavernos.

descendent spre mediastin, ducand la medistinite supurate ce pun in pericol viata pacientului

cu extindere in lojile vecine si anume:

• orbita
• fosa temporala
• loja geniana
• loja parotideo- maseterina
• spatiul latero-faringian
• spatiul retrofaringian

Principii de tratament

Tratamentul antibiotic ca terapie singulara este eficient doar in faza de debut (stadiul seros) in conditiile unui organism cu reactivitate normala. In stadiul de abces constituit tratamentul de electie este chirurgical, asociat cu antibioterapie si medicatie pentru sustinerea starii generale

Tratamentul chirurgical presupune incizie si drenaj.

• Incizia trebuie sa fie:
• de dimensiuni corespunzatoare
• decliva
• estetica
• plasata in asa fel incat sa nu intereseze elemente anatomice importante
• Drenajul:

trebuie mentinut pana la remiterea simptomatologiei

eficienta este asigurata prin supraetajarea tuburilor, pozitionarea corecta in loja, posibilitatea de a iriga cu solutii oxigenate)

Interventia se poate realiza pe cale endo sau exoorala functie de gradul de extindere al supuratiei. In cazuri grave se pot asocia cele doua cai.

• Abordul endooral:

retromaxilar: se utilizeaza in supuratiile limitate la compartimentul intern al lojii; presupune o incizie efectuata in fornixul superior distal de creasta zigomato-alveolara prelungita retrotuberozitar; pensa hemostatica urmeaza un traiect similar cu al acului in anestezia la tuberozitate

pterigomandibular: se foloseste in supuratiile cantonate in compartimentul extern al lojii; se practica o incizie paralela cu marginea anterioara a ramului ascendent mandibular de 3-4 cm din trigonul retromolar pana la baza apofizei coronoide.  Directia pensei este similara cu cea a acului in anestezia la spina Spix.

transsinusal: se utilizeaza in supuratiile care au difuzat din sinusul maxilar. Tehnica este asemanatoare curei de sinus Caldwell-Luc. Se trepaneaza peretele anterior sinusal, se evacueaza puroiul, se indeparteaza peretele posterior (cu atentie pentru a nu leza artera maxilara interna). Se asociaza obligatoriu cu abordul retromaxilar

• Abordul exooral:

Submandibular: utilizat in supuratii asociate cu cele ale spatiului laterofaringian si regiunii submandibulare. Se practica o incizie de 5-6 cm la 2 cm sub marginea bazilara in treimea distala a corpuli mandibulei, prelungita pana la marginea anterioara a muschiului sternocleido-mastoidian. Se patrunde cu pensa pe fata interna a mandibulei, abordand loja submandibulara si spatiul pterigomaxilar; pentru deschiderea spatiului pterigomandibular pensa se insinueaza pe fata interna a ramului ascendent; prin impingerea pensei median si distal se patrunde in spatiul laterofaringian.

supra/sub/juxtazigomatic, temporal: sunt cai de abord complementare folosite in asociere cu abordul submandibular sau cele intraorale in cazul supuratiilor extinse, difuze 

Abordul combinat: foloseste mai multe cai de abord dintre cele amintite deja si se utilizeaza in supuratii grave, extinse la mai multe loji.

Abcesul spatiului laterofaringian
(parafaringian)

Anatomie

Spatiul laterofaringian este o loja bicompartimentala, fiind impartita de buchetul Riolan intr-un compartiment pre- si unul retrostilian. Este o zona cu importanta deosebita datorita prezentei unor elemente vitale la acest nivel - nervii cranieni IX, X, XI, XII, carotida interna, carotida externa, jugulara interna, ganglionul simpatic superior. Caudal se prelungeste cu loja marilor vase, fapt cu importanta majora in evolutia acestei afectiuni. Comunica cu loja parotidiana, submandibulara, fosa infratemporala si spatiul retrofaringian.

Etiologie

Infectarea spatiului laterofaringian se poate face prin:

cauze dentare

procese septice dentare

pericoronarita molarului III

infectii O.R.L.

extinderea supuratiilor din lojile vecine

Clinic

Debut: se face fara semne specifice, fapt ce ingreuneaza diagnosticul. Se caracterizeaza prin:

semne exoorale moderate (usoara tumefactie retro si submandibulara si in reg sternocleidomastoidiana)

tumefactia unilaterala a peretelui faringian

dureri la deglutitie iradiante

febra

Semne functionale:

disfagie accentuata

jena in respiratie

trismus prezent in toate cazurile

torticolis dureros

Stadiul avansat:

agravarea simptomatologiei

stare generala alterata (febra, tahicardie, cefalee, agitatie, curbatura, insomnie)

ganglioni submandibulari si jugulo-carotidieni palpabili, foarte durerosi

Endobucal:

amigdala deplasata spre linia mediana

pilieri tumefiati

bombare masiva unilaterala

mucoasa rosie, congestionata

la palpare bimanuala se percepe o impastare, fluctuenta

lueta impinsa de partea sanatoasa

Diagnostic pozitiv

Initial dificil datorita absentei semnelor specifice. Principalul element care orienteaza asupra diagnosticului este disfagia. In perioada de stare semnele obiective usureaza diagnosticul.

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential se poate face cu:

• abcesul/flegmonul amigdalian-amigdala este hipertrofica, cu cripte purulente
• abcesul pterigo-mandibular - nu este prezenta bombarea faringelui
• abcesul lojei submandibulare - idem
• tumorile laterofaringiene – evolutie indelungata, fara semne inflamatorii

Evolutie si complicatii

In lipsa tratamentului afectiunea are risc letal. Principalele complicatii date sunt:

• extinderea spre neurocraniu
• extinderea spre mediastin
• edem, spasm al glotei cu obliterarea cailor respiratorii superioare
• hemoragii masive prin erodarea septica a peretilor marilor vase
• septicemii
• tulburari nervoase (IX X XI XII)
• fistulizarea la nivelul faringelui cu aspiratia puroiului in plamani

Principii de tratament

Tratamentul este cel chirurgical. Functie de directia de evolutie si extindere se pot folosi cai de abord endo- sau exoorale.

• Calea endoorala:

utlizata in cazul exteriorizarii la nivelul faringelui; incizia se plaseaza in locul unde se simte fluctuenta si nu se simt pulsatiile vasculare; pensei i se imprima o directie inapoi si in afara.

• Calea submandibulara:

se utilizeaza in supuratiile exteriorizate sub si retromandibular; incizia (submandi-bulara) este similara celei folosite in supuratiile de groapa zigomatica; pensa se introduce inauntru si usor inapoi cca 6-7 cm; se vor evita manoperele de dechidere a bratelor pensei in profunzime datorita riscului lezarii unor elemente vasculo-nervoase.

• Abordul pre si retro-sternocleidomastoidian:

folosit in supuratiile cu tendinta de extindere spre mediastin; incizia de 8-10 cm lungime decopera muschiul sternocleidomastoidian; se patrunde in loja marilor vase unde este situata colectia.